乳腺癌保乳手术-2016-06-08
90页1、早期乳腺癌保乳手术一些相关问题及经验体会,王 水 南京医科大学第一附属医院 江苏省乳腺疾病诊疗中心 (天津,2016-6),南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 江苏省妇幼保健院,江苏省乳腺疾病诊疗中心,乳腺癌外科治疗的演变,肿块切除时期 肿块切除 Billroth (18671876) 病理解剖学 根治术 Halsted(1894), Meyer(1891) 指导时期 扩大根治术 Margottini(1949) 超根治术 Urban(1951) 手术为主+综合治疗时期 1980s 生物学指导时期 改良根治术 Fisher(1985) 保乳术 (局部扩大切除+选择性腋淋巴结清扫),符合恶性肿瘤外科治疗原则(最大限度切除肿瘤组织,最大限度保留正常组织) 符合肿瘤微创治疗的发展趋势 符合肿瘤外科治疗个体化的发展趋势 有利于患者的心理康复 符合乳腺癌治疗策略由“最大可耐受治疗”向“最小有效治疗”的转变,保乳手术(BCS)目的,保乳手术(BSC)发展史,1961 年,Guy Hospital 首次开展乳腺癌BCS临床试验 1973年,Veronesi等设计了米兰实验 1976年,Fish
2、er等设计了NSABP B-06试验 1990年,美国国立卫生研究院(NIH)公布乳腺癌保乳手术共识 2005年,NCCN指南确定无禁忌症的I/II期乳腺癌患者均可行BCS,保乳手术(BSC)发展史,保乳手术(BSC)现状,欧美50% 中国:约10%,Yu KD, Ann Surg Oncol 2007; 14: 250209.,保乳手术(BCS)关键问题,BCS适应症与禁忌症 BCS的切缘 BCS切口的选择 BCS术后的放疗,保乳手术(BCS)关键问题,BCS适应症与禁忌症 BCS的切缘 BCS切口的选择 BCS术后的放疗,适应症(2015年中国抗癌协会) 针对有保乳意愿且无保乳禁忌症的患者 I/II期,cT1/T2期,尤其适合肿瘤最大直径3cm,且乳房有适当体积,肿瘤与乳房体积比例适当,术后能够保持良好乳房外形 III期(炎性乳癌除外),经术前化疗或术前内分泌治疗降期充分后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑,保乳手术(BCS)适应症,绝对禁忌症 妊娠期间放疗者 病变广泛或确认为多中心病灶,广泛或弥散分布的可疑恶性微钙化,且难以达到切缘阴性或理想外形 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,再次
3、切除后仍不能保证病理切缘阴性 患者拒绝行保留乳房手术 炎性乳腺癌,保乳手术(BCS)禁忌症,相对禁忌症 活动性结缔组织病,尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者,需获知放疗剂量及放疗野范围 肿瘤直径5cm 靠近或侵犯乳头(如乳头paget病) 影像学提示多中心病灶 已知乳腺癌遗传易感性强(如BRCA1突变),保乳后同侧乳房复发风险增加的患者,保乳手术(BCS)禁忌症,保乳手术(BCS)关键问题,BCS适应症与禁忌症 BCS的切缘 BCS切口的选择 BCS术后的放疗,保乳手术(BCS)切缘的争论,切缘阴性的定义: 标本墨汁染色的边缘无肿瘤细胞,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,指南未涉及的临床情况:III期乳癌、新辅助化疗、单纯DCIS以及接受乳腺放疗的患者,依据: Meta分析 前瞻性研究 回顾性研究,2015 St.Gallen Endorsement of ASCO/SSO/ASTRO Surgical Margins for Breast Cancer Guideline,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,阳性的手术切缘定义
4、:墨染处有IC和DCIS。使IBTR(同侧乳腺肿瘤复发)风险增加至少2倍 IBTR的风险增加不会因放射治疗,全身治疗(内分泌治疗、化疗、生物治疗)或良好的生物学特征而降低,手术切缘阳性的乳腺癌同侧复发风险的绝对值增加多少? 放射治疗和全身治疗,良好的肿瘤生物学特征时是否能减少这种风险的增加?,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,切缘断端选择性取材-以点代面 脂肪组织术中冰冻快速制片困难,且冰冻等候时间过长 肿瘤大小,完全来源大体取材时的测量数据 对切缘阳性的部位无法精准定位,国内目前保乳标本的取材现状,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,1、六种颜色标记法,用六种颜色不同的染料涂抹标本表面,分别标记上缘、下缘、外侧缘、内侧缘、前面和后面 沿垂直于标本的长轴每间隔35 mm切开,仔细检查每片组织中的病变,测量肿瘤大小,肿瘤距每个切缘的距离,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,2、立体定位+双色标记法,恒定的颜色标志 表面:绿色染料 基底:黑色染料 恒定的从近乳头方向开始切开,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,立体定位,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,测量肿块
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