急腹症的诊治思维讲课
114页1、acute abdomen 急腹症的诊断和处理 廊坊市中医医院外科 孙清河 廊,2019/11/13,急腹症是一类以急性腹痛为突出表现,需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。 除了外科疾病外,内科、妇产科、神经科以至于全身性疾病都可引起急性腹痛。,特点:发病急,进展快,变化多,病情重,2019/11/13,canyon,2019/11/13,canyon,2019/11/13,腹痛常见原因,腹痛的概念 腹痛:是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后,所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,2019/11/13,8,急性腹痛的机制和分类,急性腹痛,急性腹痛的机制和分类,牵涉痛 Referred pain 即放射痛:腹腔内脏感受器的伤害性刺激除在原部位感知,远离刺激区域也出现痛觉; 近位牵扯痛:胃十二指肠溃疡(T7-9); 远位牵扯痛:胆道疾病、急性胰腺炎、输尿管结石。 内脏感觉移行到体壁感觉,诊断线索。,内脏感觉神经与某一脊神经支配区域的传入纤维进入同一或相邻的脊髓节段,而在该段脊神经的皮区引起疼痛。 疼痛发生有躯体神经参与 例如:胆囊的内脏感觉神经纤维进入脊髓T5-T9节段,而进入相同节
2、段的体神经支配右肩与肩胛区。,牵扯痛发病机制:,大脑皮质相应感觉区,牵扯痛的机理 腹痛的神经传导,转移痛shifting pain,急腹症过程中,疼痛发生机制可以相应变化,开始表现为内脏痛,病情发展后转变成躯体痛。 例如:阑尾炎,开始为内脏痛,表现脐周或上腹痛。后炎症加重刺激局部壁层腹膜(躯体神经),改为明确的右下腹痛。,急腹症常见的病理与病因,2019/11/13,15,炎症,破裂、穿孔,阻塞和扭转,溃疡,血管病变,非腹部脏器疾病,不同腹痛的特点,急 腹 症 的 诊 断,按学科分类(四类): 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,诊 断 原 则,思路必须广阔,切忌主观片面; 必须掌握全面临床材料(病史、查体和辅助检查), 细致分析。 如未经过较长时间的严密观察,对不典型病例不宜过早作出结论。 对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症,应及时采取相应的对症治疗措施,不应纠缠在鉴别诊断的问题上。,20,1、详细了解病史,尤对诊断和鉴别诊断有关的病史,避免主观性。 2、准确的查体,急腹症随病情发展,体征逐渐明显,应反复检查、密切观察。 3、先考虑常见疾病,亦应注意其他少见病。
3、 4、综合资料,全面分析。,诊 断 过 程,诊 断 过 程,病史(既往史、手术史、月经史、药物使用史、有害物接触史)、症状、体征、辅助检查等+鉴别诊断,全面考虑做出 初步诊断 误诊原因:知识、经验(主观)、疾病自身的复杂性、解剖变异、不典型表现、个体差异等。,询问病史,病 史 采 集,年龄与性别 婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝多见; 儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见; 青壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔; 老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转,要排除急性心肌梗塞。 妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。,病 史 采 集,诱因: 油腻饮食-胆囊炎,胆石症 饮酒,暴饮暴食-胰腺炎 剧烈活动-肠扭转 餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔 饮食不当-肠梗阻 既往手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法,对本次急腹症的诊断有重要意义。,1、腹痛的定位:Location/radiation 是病史收集的第一步,包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散,以及牵涉痛的部位。 腹部分区:9区,(1)持续性:各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。 (2)阵发
4、性:空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 (3)持续性伴阵发性加剧:既有炎症又有梗阻。,2、腹痛的性质:Character / Pattern,三种绞痛鉴别点,(1)梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈:如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 (2)出血性腹痛次之:肝脾破裂、宫外孕 (3)一般性炎症更次之。,3、腹痛的程度:Intensity,腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。 急性胆囊炎、胆石症放射右肩背部; 急性胰腺炎左腰背部; 尿路结石下腹部及会阴部放射。,4、腹痛的放射:radiation,5、腹痛的伴随症状,(1)呕吐:腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐,不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻;呕吐物有粪臭,则为低位梗阻,常伴腹胀、无排气。 (2)发热:先发热后腹痛内科疾病为主;先腹痛后发热外科疾病为主; (3)腹泻:急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。,(4)血便:肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。 (5)血尿:泌尿系统结石或感染。 (6)休克
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