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中医内科学第七章气血津液病证-消渴

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    • 1、第七章 气血津液病证,第四节 消渴,【目的要求】,熟悉消渴的概念及临床特征。 熟悉消渴的主要病因、病机。 熟悉消渴的诊断要点,与相关病证的鉴别。 熟悉消渴的辨证要点。 掌握消渴的治疗原则及辨证论治。 了解消渴的并发症和预防调护。,【概述】,1、定义: 指以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦,或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。 临床特征:“三多一少”。,2、历史沿革: 内经:首载消渴之名,认为五脏虚弱,过食肥甘,情志失调是引起消渴的原因,而内热是其主要病机。 素问奇病论篇:“此肥美之所发也,此人必数甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。” 灵枢五变:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故名消瘅。”,灵枢五变:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。 夫柔弱者,必有刚强,刚强多怒,柔者易伤也。” 素问气厥论篇:“肺消者,饮一溲二,死不治。 大肠移热于胃,善食而瘦。” 灵枢师传:“胃中热则消谷,令人悬心善饥。” 素问腹中论篇:“热中消中,不可服高梁芳草石药。”,金匮要略消渴小便利淋病脉证治:立专篇加以论述,并最早提出治疗方药。 “趺阳脉浮而数,

      2、浮即为气,数即消谷而大坚;气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。” “男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。” “趺阳脉数,胃中有热,即消谷引食,大便必坚,小便即数。” “渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”,诸病源候论消渴候:初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义,并对其并发症有所论述。 “先行一百二百步,多者千步,然后食之。” “其病变多发痈疽。” “其久病变成发痈疽,或成水疾。”,外台秘要消渴消中门:最先记载消渴尿甜的发现,对消渴的临床特点作了明确的论述。 引古今录验方:“渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者,皆是消渴病也。” 引祠部李郎中云:“消渴者,每发即小便至甜”,服药后,“得小便咸若如常”。,宣明论方消渴总论:对其并发症作了进一步论述。 “可变为雀目或内障。”,三消论:提倡三消燥热学说,主张治三消当以清热泻火,养阴生津为要。 “饮食服饵失宜,肠胃干涸,而气液不得宣平,或耗乱精神,过违其度,或因大病阴气损而血液衰虚,阳气悍而燥热郁甚。” “补肾水阴寒之虚,而泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济人身津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已

      3、。”,证治要诀消渴:治疗注重益气,对三消预后及并发症有新的发现。 “三消得之气之实,血之虚,久久不治,气尽虚,则无能为力矣。” “三消久而小便不臭反作甜,气在溺桶中滚涌,其病为重。” “三消久之,精血既亏,或目无见,或手足偏废如风疾,非风也。”,医贯消渴论:力主三消肾虚学说,提倡治三消当以治肾为本。 “人之水火得其平,气血得其养,何消之有?其间摄养失宜,水火偏胜,津液枯槁,以致龙雷之火上炎,熬煎既久,肠胃合消,五脏干燥,故治消之法,无分上中下,先治肾为急,唯六味、八味及加减八味丸随证而服,降其心火,滋其肾水,则渴自止矣。”,证治准绳消瘅:在前人论述的基础上,对三消的临床分类作了规范。 “渴而多饮为上消(经谓膈消),消谷善饥为中消(经谓消中),渴而便数有膏为下消(经谓肾消) 。”,慎斋遗书渴:治消渴强调以调养脾胃为主,特别重视养脾阴。 “盖多食不饱,饮多不止渴,脾阴不足也。” “专补脾阴之不足,用参苓白术散。”,四圣心源消渴:认为消渴之病责之于肝,成为本病从肝论治的理论依据。 “消渴者,足厥阴之病也,厥阴风木与少阳相火为表里,凡木之性专欲疏泄,疏泄不遂则相火失其蛰藏。”,医醇賸义三消:补

      4、充发展了化痰利湿的治法。 “上消者,当于大队清润中,佐以渗湿化痰之品,盖火盛则痰燥,其消烁之力,皆痰为之助虐也,逢原饮主之;中消者,痰入胃中与火相乘,为力更猛,食入即腐,易于消烁,清阳明之热,润燥化痰,除烦养胃汤主之;下消者,肾病也,急宜培养真阴,少参以清利,乌龙汤主之。”,3、范围: 糖尿病,【病因病机】,1、病因: 禀赋不足 饮食失节 情志失调 劳逸失调,禀赋不足,先天禀赋不足,精气不足,肾不藏精,精亏液竭,消 渴,饮食失节,消 渴,辛辣香燥,损伤脾胃,脾胃运化失司,积热内蕴,过食肥甘,醇酒厚味,消谷耗液,情志失调,郁久化热,郁怒伤肝,劳心竭虑,火热内燔,消灼肺胃阴津,消 渴,劳逸失调,肾精亏虚,房事不节,虚火内生,肾虚肺燥胃热,消 渴,病因病机 小结,禀赋不足 精亏液竭 阴津 肺 饮食失节 积热内蕴 亏损 胃 消渴 情志失调 郁久化火 燥热 偏胜 肾 劳逸失调 肾精亏损,病因病机 小结,病 性: 本虚标实 病机特点:阴津亏损为本 燥热偏胜为标 病变脏腑:主要在肺、脾胃、肾, 尤以肾为关键。,【诊查要点】,1、诊断依据: 特征性的症状:口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜

      5、味等。 可能性的症状:中年之后发病,且嗜食膏粱醇酒,以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者。 家族史:供诊断参考。,2、病证鉴别: 消渴与一般口渴症(非教材内容):,消渴与瘿病(气郁化火、阴虚火旺):,消渴与渴病(尿崩症)(非教材内容):,3、相关检查: 空腹、餐后2小时血糖 葡萄糖耐量试验 尿糖、尿比重 血尿素氮、肌酐 血酮 二氧化碳结合力 血钾、钠、钙、氯,【辨证论治】,1、辨证要点: 辨病位: 上消:以肺燥为主,多饮症状较为突出者; 中消:以胃热为主,多食症状较为突出者; 下消:以肾虚为主,多尿症状较为突出者。,辨标本: 阴虚为本 燥热为标 初起以燥热津伤为主 阴虚 病久气阴两虚为主 阴阳俱虚。 辨本症与并发症: 本症:多饮、多食、多尿和消瘦; 并发症:痈疽、眼疾、耳聋、肺痨、水肿、胸痹心痛、中风等。,2、治疗原则: 治疗大法:清热润燥、养阴生津。 结合具体病情,做相应处理: 活血化瘀; 清热解毒; 健脾益气; 滋补肾阴; 温补肾阳。,3、证治分类: 上消 中消 下消 伴发情况, 上消,肺热津伤证,肺热津伤证,主症:口渴多饮,口舌干燥。 兼次症:尿频量多,烦热

      6、多汗。 舌象:舌边尖红,苔薄黄。 脉象:脉洪数。 证机概要:肺脏燥热,津液失节。,治法:清热润肺,生津止渴。 代表方:消渴方加减。 常用药: 天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热,养阴增液 黄连、黄芩、知母清热降火 加减: 若烦渴不止,小便频数,而脉数乏力者选用玉泉丸或二冬汤。, 中消,胃热炽盛证 气阴亏虚证,胃热炽盛证,主症:多食易饥。 兼次症:口渴,尿多,形体消瘦,大便干燥。 舌象:苔黄。 脉象:脉滑实有力。 证机概要:胃火内炽,胃热消谷,耗伤津液。,治法:清胃泻火,养阴增液。 代表方:玉女煎或白虎加人参汤加减。 常用药: 生石膏、知母、黄连、栀子清胃泻火 玄参、生地黄、麦冬滋肺胃之阴 川牛膝活血化瘀,引热下行 加减: 大便秘结不行用增液承气汤润燥通腑,“增水行舟”。,气阴亏虚证,主症:口渴引饮,能食与便溏并见,或饮食减少。 兼次症:精神不振,四肢乏力,体瘦。 舌象:舌质淡红,苔白而干。 脉象:脉弱。 证机概要:气阴不足,脾失健运。,治法:益气健脾,生津止渴。 代表方:生脉散合七味白术散加减。 常用药: 黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草益气健脾 木香、藿香醒脾行气散津 葛根升

      7、清生津 麦冬、五味子、玉竹养阴生津益胃,加减: 肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺; 口渴明显加天花粉、生地养阴生津; 气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津; 食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运。,下消,肾阴亏虚证 阴阳两虚证,肾阴亏虚证,主症:尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜。 兼次症:腰膝酸软,乏力,头晕耳鸣,口干唇燥,皮肤干燥,瘙痒。 舌象:舌红苔少。 脉象:脉细数。 证机概要:肾阴亏虚,肾失固摄。,治法:滋阴固肾。 代表方:六味地黄丸加减。 常用药: 熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精 怀山药滋补脾阴、固摄精微 茯苓健脾渗湿 泽泻、丹皮清泄火热,加减: 烦躁,五心烦热,盗汗,失眠者加知母、黄柏滋阴泻火; 尿量多而混浊者加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿; 若烦渴,头痛,唇红舌干,呼吸深快者用生脉散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳; 如见神昏、肢厥、脉微细者可合参附龙牡汤益气敛阴,回阳救脱。,阴阳两虚证,主症:小便频数,甚至饮一溲一,混浊如膏。 兼次症: 面容憔悴,耳轮干枯,腰膝酸软,四肢欠温,畏寒肢冷,阳痿或月经不调。 舌象:舌苔淡白而干。 脉象:脉沉细无力。 证机概要:阴损及阳,肾阳衰微,肾失固摄。,治法:补肾养阴,益阳固摄。 代表方:金匮肾气丸加减。 常用药: 熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精 怀山药滋补脾阴、固摄精微 茯苓健脾渗湿 附子、肉桂温肾助阳,加减: 尿量多而混浊者加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄; 身体困倦,气短乏力者加党参、黄芪、黄精补益正气; 阳虚畏寒者酌加鹿茸粉0.5g冲服,以启动元阳,助全身阳气之气化。,伴发情况,瘀血 并发症,瘀血,消渴多伴有瘀血的病变。 上述各种证型,尤其是对于舌质紫暗,或有瘀点瘀斑,脉涩或结或代,及兼见其他瘀血证候者,均可酌加活血化瘀的方药。 常用药:丹参、川芎、郁金、红花、山楂等,或配用降糖活血方。,并发症,消渴容易发生多种并发症,应在治疗本病的同时,积极治疗并发症。 常见并发症:白内障、雀盲、耳聋、疮毒痈疽、肺痨、水肿、中风等。,【预防调护】,1、本病除药物治疗外,注意生活调摄具有十分重要的意义。其中,尤其是节制饮食,具有基础治疗的重要作用。 2、戒烟酒、浓茶及咖啡等。 3、保持情志平和,制订并实施有规律的生活起居制度。,【结语】,定义 病因 病位 基本病机 治疗原则 证治分类,The End,

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