医疗安全不良事件课件201410
34页1、医疗安全(不良)事件报告制度,质控科,医疗安全(不良)事件评审标准与要点,目录,一、目的与意义 二、医疗安全不良事件定义和等级划分 三、医疗安全(不良)事件报告的原则 四、医疗安全(不良)事件的报告内容 五、医疗安全(不良)事件的上报 六、职责 七、奖罚机制,一、目的与意义,1.规范医疗安全(不良)事件的主动报告行为; 2.对不良事件进行全面报告,可增强全院职工风险防范意识,及时发现不良事件和安全隐患,及时并有效避免医疗差错与纠纷,保障病人安全; 3.通过对获取的医疗安全信息、不良事件进行分析,有利于发现存在的不足,提出改进措施,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行针对性的持续改进;提高对错误的识别能力,不断吸取经验教训,避免相关事件的再次发生。,二、医疗安全不良事件定义和等级划分,(一)定义 是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,(二)等级划分,医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级: 级事件(警训事件) 级事件(不良后果事件) 级事件
2、(未造成后果事件) 级事件(临界错误事件),我院医疗安全(不良)事件的分级 根据:事件对患者影响程度决定,不良事件的分级,警训事件 级事件,不良后果 事件 级事件,未造成 后果事件 级事件,临界错误 事件 级事件,非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。,在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。,虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。,由于及时发现错误,但未形成事实。,三、医疗安全(不良)事件报告的原则,(一) 级和级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照医疗事故处理条例、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定以及我院相关规定执行。 (二) 、级事件属于自愿报告系统范围,是强制报告系统的补充,具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。,、级事件医疗安全(不良)事件报告的原则,保密性,非处罚性,自愿性,公开性,三、 、级事件医疗安全(不良)事件报告原则,1、自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。 2、保密性:该制度对报告人以及报告中涉及的
3、其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。 3、非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 4、公开性:对医疗安全信息及其结果进行分析,用于医院、部门和科室的质量持续改进,但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。,四、医疗安全(不良)事件的报告内容,(一)报告事件资料(事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果)。 (二)报告事件类别(如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等)。 (三)事件发生后立即采取的处理措施。 (四)上报相关部门立即处置。,医疗安全(不良)事件分类,按部门分类: 医疗安全(不良)事件 护理安全(不良)事件 感染相关安全(不良)事件 药品安全(不良)事件 器械、设备安全(不良)事件,医疗安全(不良)事件分类,血液管理不良事件 检查检验不良事件 设施安全(不良)事件 服务及风纪安全(不良)事件 医院人员财产安全不良事件等,不良事件的具体内容,(1)病人辨识事件:诊疗过程中的病
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