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普胸外科诊疗进展-外科

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  • 卖家[上传人]:jct2****808
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    • 1、,胸外科诊治进展,胸外科诊疗疾病,胸壁疾病 先天性胸壁畸形 胸廓出口综合征 胸壁结核 胸壁肿瘤 胸膜疾病 胸膜间皮瘤 自发性气胸 脓胸 乳糜胸 食管疾病 先天性食管闭锁及食管气管瘘 食管穿孔及破裂 贲门失弛缓症 食管憩室 食管腐蚀性狭窄 反流性食管炎 食管平滑肌瘤 食管癌及贲门癌,肺部疾病 非小细胞肺癌 小细胞肺癌 肺良性肿瘤 肺动静脉瘘 肺隔离症 肺脓肿 支气管扩张 肺结核(传染病医院) 肺包虫病 肺大泡和肺气肿 肺真菌病 气管疾病 气管癌 气管良性狭窄,胸外科诊疗疾病,膈肌疾病 先天性膈疝 食管裂孔疝 膈肌膨出 纵隔疾病 胸腺瘤 神经源肿瘤 生殖细胞肿瘤 前肠囊肿 胸内甲状腺肿 重症肌无力症 纵隔气肿 纵隔感染,胸部创伤 肋骨骨折 胸骨骨折 浮动胸壁(连枷胸) 开放性气胸 张力性气胸 气管与支气管损伤 创伤性血胸 食管创伤 膈肌创伤,胸外科常见检查项目,X线检查 CT检查、核磁共振 肺功能检查 超声检查 支气管镜检查 胸腔镜检查 胸腔积液检查 肺组织活检 痰脱落细胞检查,胸外科常见疾病,肺癌 食管癌 胸腺瘤 漏斗胸 气胸/肺大疱,肺癌的诊治进展,了解更多详情点击:上海远大心胸医院,

      2、非小细胞肺癌分期,淋巴结,主支气管,对侧淋巴结,远处器官转移,侵犯胸壁,WHO(2002年): 全世界每年肺癌新发病例138万,死亡118万 肺癌居癌症死因第一位。第二位是胃癌(每年导致70万病人死亡),第三位是肝癌(每年导致59.8万病人死亡)。 总的说来,肺癌是世界上导致死亡最常见的癌症。目前肺癌5年生存率最高是美国报道的15。欧洲的平均5年生存率是10%,在发展中国家只有8.9%。肺癌是恶性肿瘤导致死亡的最常见原因.,中国: 肺癌的发病率和死亡率居各种恶性肿瘤之首位. 目前,每年有30万左右人口死于肺癌。,1.新发的肺癌病例数以每年3%的速度增加。 2.总体的5年生存率仍然很低。 3.吸烟是肺癌发生的主要危险因素,90%的肺癌发生在吸烟的人群中。不同种类的肺癌发生频率正有所变化,所有常见的组织类型中,腺癌已经跃居第一,占总体的50%,而过去最常见的鳞癌,现在占大约1/3,小细胞肺癌占15%。,临床表现,由原发 由原发肿瘤 引起的症状 肿瘤 引起的症状,肿瘤局部扩展引起的症状,癌肿远处转移引起的症状,癌作用于其它系统引起的肺外表现,5%15%患者无症状,咳嗽:早期为刺激性干咳或少量

      3、粘液痰。 咯血:痰中带血 喘鸣 胸闷、气急:支气管狭窄、胸腔积液、心包积液、淋巴结肿大、肺广泛受累引起 体重下降 发热:肿瘤坏死或继发感染引起,胸痛 侵犯胸膜、肋骨、胸壁 呼吸困难 压迫大气道、大量胸水 咽下困难 侵犯或压迫食管 声音嘶哑 压迫喉返神经(多见于左侧) 上腔静脉阻塞综合征 头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部瘀血和静脉曲张,头痛、头晕 Horner综合征 Pancoast癌压迫颈交感神经 病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼睑内陷,同侧额部或胸壁无汗或少汗,常见肺癌转移部位,转移至脑、中枢神经系统 头痛、呕吐、复视、肢体无力 转移至骨骼(肋骨、脊柱、骨盆) 疼痛 转移至肝 肝肿大、黄疸、腹水 转移至淋巴结 锁骨上淋巴结( 前斜角肌区),肺癌的国际TNM分期系统,T 肿瘤大小、部位、侵及范围 N 胸内及锁骨上淋巴结 M 远道转移,非小细胞肺癌分期,淋巴结,主支气管,对侧淋巴结,远处器官转移,侵犯胸壁,小细胞肺癌分期,广泛期 肿瘤并不局限于胸腔的原发部位 有远处转移,局限期 肿瘤局限于胸腔原发部位和/或纵隔和锁骨上淋巴结,肺癌临床分期检查,非创伤性检查 完整的病史和体格检查 胸部X线片和胸

      4、部CT或MRI 腹部B超或腹部CT 全身骨同位素扫描 脑CT或MRI PET扫描,肺癌临床分期检查,创伤性检查 TBB必要时TBLB 经皮肺穿刺术 纵隔镜检查 电视胸腔镜(VATS) 浅表淋巴结穿刺或活检 胸腔或心包穿刺,肺癌临床分期检查,T: 胸片、CT或MRI、PET TBB、胸腔或心包穿刺,胸片与CT分辨率比较,肺癌临床分期检查,N: 病史和体格检查:颈部或锁骨上淋巴结活检 影象学检查:CT或MRI、PET 证实途径 * 经支气管镜针吸活检:诊断率37-89% * 支气管内超声引导细针抽吸活检 * 纵隔镜检查,肺癌临床分期检查,M: 病史和体格检查 影象学检查:CT或MRI、PET 骨同位素扫描 腹部B超,核磁共振,PET在肺癌诊断中的应用,胸腔外远处转移,好发部位为:多发(43)、骨(24)、肝(10)、脑(9)、肾上腺(6)、皮肤(1),其他部位远处转移(7%)。 MST为6个月,1年生存率为22。 多个、单一部位远处转移的MST分别为5个月、6个月(p=0.006),1年生存率分别为20和23,多个部位远处转移者预后更差。,Postmus, Pieter E, et al.

      5、 J Thorac Oncol. 2007,2(8):686-693.,治 疗,手术:外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法,根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。 全肺切除 肺叶切除 肺段切除 楔形切除,化 疗,手术切除或者放疗只能治愈10的非小细胞肺癌病人。绝大多数的病人已表现为或者发展为进展期的肺癌并最终死亡。进展期非小细胞肺癌的自然进程特别差。中位生存时间在46个月。 化疗:5年生存率有望提高712。,放疗,在提高肺癌病人生存方面放疗没有取得多大进展。 实际上作为治疗方法,放疗的结果令人失望。即使在剂量提高到80 Gy的放疗研究中,5年生存率也仅有10 . 手术组的4年生存率为23,而放疗组为7。 目前放疗是N2肺癌切除术后的标准治疗。目前已经确立了使用中等剂量放疗来消除残存肿瘤。 腔内近距离放疗是一个很好的姑息治疗工具-铱 、碘125。,分子靶向治疗,靶向治疗给肺癌治疗带来了新途径。 非小细胞肺癌中证实存在表皮生长因子受体(EGFR)的变异,这一变异也成为了许多抗肿瘤药物的理想靶点。 女性,不吸烟和支气管肺泡癌的病人中有效。 EGFR抑制

      6、剂(吉非替尼,厄洛替尼),其他,免疫治疗 中药治疗 生物治疗,食 管 癌 的 外 科 治 疗进 展,西方国家并不常见 发生率: 5/100,000 我国总体发生率约 (140/100,000) 我国 鳞癌为主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段 65.9% 下1/3段 25.3% H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857 西方国家 以下段食管为主、主要为腺癌(60以上),【诊断】,X线钡餐造影。 纤维光学内镜检查。 胸部CT扫描。 脱落细胞学。 食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床。,T分期,Tis 原位癌(carcinoma in situ) T1 累及粘膜下层 T2 累及固有肌层 T3 累及外膜及食管旁组织 T4 累及临近组织器官,N分期,N0 无淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移,M分期,M0 无远处转移 M1 远处转移,食管癌的治疗 (强调早期发现、早期诊断、早期治疗),手术治疗 -姑息性手术 -根治性手术 内镜下治疗 -食管扩张,食管支架取代传统的旁路手术 -内镜下电灼切除、 Nd:YAG激光切除

      7、、光动力疗法等 化疗:5-Fu和顺铂为主 放疗:外放射为主 以手术为主的综合治疗,食管上段癌,食管中段癌,食管下段癌,胸腺瘤的诊断与外科治疗,了解更多详情点击:上海远大心胸医院,胸腺瘤,多位于前上纵隔呈椭圆形阴影或分叶状,边缘界限清楚多为良性,包膜完整 分上皮细胞型,淋巴细胞型和混合型三类 临床上常视为有潜在恶性,易浸润附近组织器官 约合并重症肌无力反之,重症肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常,全身症状和体征,1、重症肌无力 男女性别比 1:2,年轻女性和年龄大者多见。 80%为乏力,50 70%有胸腺病理性改变, 15%伴胸腺瘤,胸腺瘤中15 50%伴肌无力。,2、红细胞发育异常(单红再障): 5%的胸腺瘤伴有此症状,30 50%并胸腺瘤。 40岁以上多,有30%伴有血小板和白细胞异常。 手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。 3、丙种球蛋白减少症: 5 10%合并胸腺瘤,胸腺瘤中4 12%有此症状。 易合并红细胞发育异常,胸腺切除后无改善。,5060的胸腺瘤病人无任何临床症状 常见症状:胸闷、胸痛、气短、咳嗽 上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑 horner 综

      8、合症,肢体偏瘫麻木,声音嘶哑 胸腔积液、心包积液,X线诊断,大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3处 胸腺瘤一般呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影 密度均匀一致,边缘清楚而光滑或略有分叶 15的胸腺瘤可发生钙化,呈片状或小块状,CT诊断,非侵袭性胸腺瘤: 圆形或椭圆形块影,边缘清晰而锐利 可伴有钙化(并不表明是良性)或囊性变区 侵袭性胸腺瘤: 形态不规则,边缘不清晰的肿块影,纵隔脂肪组织层面消失,其他辅助检查,MRI:协助诊断有无血管受侵 血管造影:鉴别诊断胸主动脉血管瘤 同位素扫描:鉴别诊断胸骨后甲状腺 纵隔镜活检:鉴别诊断霍奇金病,治疗原则,1、手术是首选治疗 2、对浸润型期期,手术加术后放疗 3、I 期病变,不常规加术后放疗 4、晚期病变,放疗加化疗,手术原则,胸骨正中剖胸切口 双侧胸膜腔的广泛探查 全胸腺的切除,包括正常的胸腺组织 对于期病变,包括心包肺组织头臂静脉下腔静脉的en-block切除 所有胸膜腔转移灶和肺转移灶的切除,只要无手术禁忌,无论其有无临床症状,应尽可能彻底切除肿瘤及全部肉眼可见的胸腺组织,因为在胸腺瘤中有不同程度的胸腺增生。 根治性切除优于姑息性切除或纵隔肿

      9、瘤活检 晚期病变,手术联合新辅助化疗可提高长期生存率,微创手术、胸腔镜在胸外科的应用,微创手术(Minimal Invasive Surgery) : 经过最小的手术切口 产生最轻的局部和全身炎性反应 保证机体处于稳定的内环境,胸外科微创手术,直视小切口下的各类胸外科手术 胸腔镜辅助小切口下的各类胸外科手术 全胸腔镜手术,根据手术时对胸壁肌肉的解剖 Muscle-Sparing(MS)剖胸切口 根据切口所在部位 腋下小切口(Axillary Thoracotomy) 其他类型小切口 前侧胸小切口、后外侧小切口等,30-35cm,我院胸外科治疗范围,包括胸外伤、胸壁畸形、胸壁肿瘤、胸壁结核、气胸、急慢性脓胸、肺肿瘤、肺囊肿、支气管扩张、肺结核、肺大泡、肺隔离症、气管肿瘤、气管良性狭窄、气管外伤、食管肿瘤、食道憩室、食管良性狭窄、贲门失驰缓症、先天性食管畸形、纵隔肿瘤:神经源性肿瘤、畸胎瘤、胸腺瘤等、膈疝、食管裂孔疝等。 开展微创及胸腔镜手术. 晚期肺癌(T4)、转移性肺癌的手术治疗、气管切除术、气管隆突切除重建术、重症肌无力外科治疗、高危食管癌的外科治疗、食管吻合口狭窄的手术、老年、心肺功能差的病人食管手术等。,了解更多详情点击:上海远大心胸医院,适应症:肺及胸膜,气胸(血气胸)自发性或继发性 局限性/良性胸膜间皮瘤 胸膜粘连形成术或固定术 肺大疱型疾病 周围型肺良性肿瘤切除术 肺癌,食管,食管肌层切开术(Heller 术) 食管囊肿切除 食管平滑肌瘤切除 抗返流手术 食管切除术,纵隔,胸腺瘤切除 伴有重症肌无力的胸腺切除术 良性畸胎瘤切除术 支气管囊肿/肠源性囊肿切除 后纵隔神经源性肿瘤切除 心包开窗术,心脏,PDA钳闭术 二尖瓣交界分离术 二尖瓣置换术 冠状动脉搭桥术,其它,胸交感神经节切断术 椎旁脓肿引流术 膈神经游离术 胸椎融合术,漏斗胸,发病率约1/300500,

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