胸部肿瘤内科治疗策略详解(肿瘤科)

1、胸部肿瘤内科治疗策略,恶性肿瘤流行病学现状,主要内容,5,肺癌“三高一低”,高危因素,美国国立综合癌症网络( NationalComprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。,6,风险状态,7,高危组：年龄55 74岁，吸烟史30包年，戒烟史 15年（1类）；或年龄50岁，吸烟史20包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B类）。 中危组：年龄50岁，吸烟史或被动吸烟接触史20包年，无其他危险因素。 低危组：年龄50岁，吸烟史20包年。NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。 推荐采用LDCT对高危人群进行肺癌筛查。,非小细胞肺癌,小细胞肺癌,鳞癌（发病率有所下降） 腺癌（近30年发病率呈明显上升趋势） 神经内分泌癌 大细胞癌 腺鳞癌 肉瘤样癌 涎腺癌 其它不能分类的癌,（占所有肺癌80%-85%）,（占所有肺癌10%-15%）,肺癌的组织学分类,肺癌的药物治疗,9,肺癌5年生存率低,10,

2、只有15%,Why ？,规范诊疗使中早期肺癌患者生存率达90%， 中晚期肺癌患者5年生存率达40%左右。 肺癌治疗应是多学科协作、规范化和个体 化综合治疗。,NSCLC概况,确诊中80%以上是非小细胞肺癌 60-70%诊断时已是晚期 晚期NSCLC的自然病程为4-6月 目前被证明有效的药物 化疗药物 靶向药物（EGFR-TKI、ALK,、抗血管新生药物）,非小细胞肺癌的分期,16%,25%,45%,14%,不宜化疗的情形,KPS（体能状态评分）60或ZPS（Zubrod-ECOG-WHO美国东部肿瘤协作组体力状态评分）2的肺癌患者不宜进行化疗。 白细胞少于3.0109/L，中性粒细胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L，红细胞少于21012/L、血红蛋白低于80g/L的肺癌患者原则上不宜化疗。 肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。,14,NSCLC围手术期治疗,术后辅助化疗 新辅助化疗,1990-2000 许多期随机临床研究的结果都是阴性的。 1995年NSCLC合作组织meta分析阴性结果。 2000年后 许多

3、期随机临床研究获得阳性结果 2006年顺铂用于肺癌辅助化疗评估研究LACE的meta分析 2006年LACE研究中长春瑞滨meta分析,术后辅助化疗历史、现状,手术 化疗 VS 手术,目的：明确更能使患者获益的治疗方案或区分更能从辅助治疗中获益的人群,Pignon JP, et al. J Clin Oncol 2008; 26:3552-3559.临床肿瘤学杂志中文版 2009; 3(1): 10-17.,LACE meta-analysis：5个临床试验4584例患者 -第一个确认辅助化疗作用的临床试验,OS：3年、5年都有绝对获益,Pignon JP, et al. J Clin Oncol 2008; 26:3552-3559.临床肿瘤学杂志中文版 2009; 3(1): 10-17.,辅助化疗并不适合所有的IB期NSCLC 高危IB期患者可给予化疗 ： 低分化癌(包括肺神经内分泌瘤)， 侵犯脉管， 楔形切除术， 肿瘤4cm, 脏器胸膜受累， Nx 。,Strauss GM, et al. J Clin Oncol 2008; 26:5043-5051.临床肿瘤学杂志中文版 2

4、009; 3(2): 20-27.,IB期患者是否提倡辅助化疗？ （CALGB9633研究）,NSCLC 术后辅助化疗共识,对期-A完全性切除术后的非小细胞肺癌患者，应给予含铂的两药 方案术后辅助化疗。 A期、支气管肺泡癌、全肺切除、PS2、有手术合并症致术后恢复 慢和不适于使用铂类药物的患者不推荐术后辅助化疗。 B期患者术后辅助化疗的获益存在争议。 辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般术后3-4周开始。 辅助化疗不宜超过4周期。,对于可切除的期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。 应当及时评估疗效，并注意判断不良反应。避免增加手术并发症。 手术一般在化疗结束后2-4周期进行。 术后辅助化疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性调整，无效者应当更换方案。,新辅助化疗策略,化疗联合放疗提高局部晚期NSCLC患者的生存 RTOG研究表明， 期NSCLC同步放化疗比序贯放化疗效果好， 5年生存率可提高4-5%， 但患者毒性会升高。 序贯的、以铂类为基础化疗后放疗比单用放疗可改善生存期 多种不同序贯+同步化放疗的方案正在研究中，可能改善结果

5、。,期肺癌治疗-化放疗共识,晚期NSCLC一线治疗 晚期NSCLC维持治疗 晚期NSCLC二线治疗,晚期NSCLC肺癌治疗,化疗在晚期NSCLC一线治疗地位的确立,汇聚16项随机对照研究，2714例NSCLC患者的荟萃分析显示：化疗有显著生存获益， HR=0.77， p 0.0001 ；MST 增加1.5个月；1年生存率提高9%,NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. J Clin Oncol. 2008; 26(28): 4617-25,以铂类为基础的三代化疗药仍是NSCLC一线治疗基石,Kelly K, et al. J Clin Oncol. 2001; 19(13): 3210-18 Schiller JH, et al. N Engl J Med. 2002; 346:92-98 Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2002; 20(21): 4285-91 Fossella F, et al. J Clin Oncol. 2003; 21(16): 3016-24,NSCLC一线化疗策略,以铂类为

6、基础的三代化疗药仍是NSCLC一线治疗的基石 两药联合化疗的疗效优于单药化疗或三药化疗 含铂两药联合化疗疗效好于非铂类两药联合化疗 PS0-1的患者应选择含铂两药联合化疗 目前证据不支持将年龄作为选择化疗方案的依据,筛选个体化治疗患者 -明确分子分型,EGFR突变: ALK基因重排 EGFR-TKI药物疗效的预测因子 克唑替尼疗效预测因子,OS,靶向药物用于一线必需是EGFR突变的患者,EGFR野生型的患者使用靶向药物的缓解率只有1.1%,Gefitinib Carboplatin / paclitaxel EGFR M+ odds ratio (95% CI) = 2.75 (1.65, 4.60), p=0.0001 EGFR M- odds ratio (95% CI) = 0.04 (0.01, 0.27), p=0.0013,总体反应率(%),(n=132),(n=129),(n=91),(n=85),71.2%,47.3%,1.1%,23.5%,Mok et al, N Engl J Med 2009; 361(3): 947-57.,基于优势人群的临床特征来选择TKI是不

7、可靠的,即使在腺癌、非吸烟优势人群，超过40%无EGFR突变1.1%的有效率!,ASCO 2009 Fukuoka et al., Abstract # 8006.,EGFR突变率%,NSCLC一线靶向治疗策略,应根据EGFR突变状态，而不是患者的临床特征来选择使用EGFR-TKI 对于EGFR、ALK突变晚期肺癌患者，NCCN指南及卫生部肺癌治疗规范中推荐一线应用靶向药物治疗。 对于EGFR及ALK突变的患者，靶向药物用不用比何时用更重要,Rosell,et al. N Engl J Med 2009;361(3): 958-67.,对于EGFR突变NSCLC推荐EGFR-TKI药物厄罗替尼或吉非替尼一线治疗。 对于ALK突变NSCLC推荐ALK抑制剂克唑替尼一线治疗。 对于EGFR或ALK野生型或突变状况未知的期NSCLC，如果PS=0-1尽早含铂两药全身化疗。 对于不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。 PS=2的晚期NSCLC患者应接受单药化疗。 但没有证据表明PS2的患者使用细胞毒类化疗。,晚期NSCLC一线治疗策略,维持治疗：NSCLC新的治疗模式,分 类,减轻疾

8、病相关症状,维持治疗的优点,明显延长PFS，延缓疾病进展,可能延长OS,1,2,3,化疗的优化： 维持治疗可将化疗疗效最大化,EGFR-,CappuzzoF et al. Lancet Oncal 2010;11:521-29 Sandler et al.N Engl. J Med 2006. 335(24):2542.50 Brodowicz f et al. Lung Cancer 2006;52:155-163 Paz-AresL.et al.J Clin Oncol.2013;31(23):2895-902,PS评分差的病人可能不获益,健择 /顺铂一线化疗获益者以健择单药维持治疗显著延长KPS80患者的总生存,Broodowicz T et al, Lung Cancer 2006; 52:155-163.,Belani的研究得出阴性结果，但其中约2/3的病人PS评分2,化疗的优化： 维持治疗可将化疗疗效最大化,EGFR-,NSCLC二线化疗,PS评分0-2分，可选择二线化疗，药物包括 细胞毒药物：多西紫杉醇、培美曲塞、 靶向药物EGFR-TKI：吉非替尼、厄罗替尼、艾克替尼

9、参加临床试验 PS评分2的期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。,为何要进行二线治疗？,与仅接受一线治疗相比，接受多线治疗可获得近2年的生存期,Sun JM, et al. Journal of Thoracic Cancer. 2010; 5(4): 540-545.,主要的晚期NSCLC二线治疗研究结果概览,Fossella, FV. et al. J Clin Oncol 2000; 18(12): 2354-2362. Hanna N, et al. J Clin Oncol 2004; 22(9): 158997. Kim ES et al. Lancet 2008; 372(9652): 1809-18. Thatcher N, et al. Lancet 2005; 366(9496): 1527-37. Shepherd FA, et al. N Engl J Med 2005; 353(2): 123-32.,二线化疗方案,Di Maio M, et al. J Clin Oncol 2009; 27:1836-1843. 临床肿瘤学杂志中文版2009; 3(3):16-23.,总共纳入6项随机试验，847例患者，根据IPD进行荟萃分析 与单药化疗相比，两药化疗方案二线治疗晚期NSCLC 显著提高缓解率 延长无进展生存期 毒性更大 未能显著延长总生存 本项基于个体患者资料的荟萃分析结果不支持在晚期NSCLC患者的二线治疗中应用联合化疗方案，依据就是联合化疗的毒性增加且对生存无益,二线治疗的优化根据组织学类型来选择治疗,JMEI研究-对于非鳞癌患者，力比泰组的OS 显著优于多西他赛组,WCLC 2007 Peterson P et al., Abstract # P2-328,二线治疗的优化根据EGFR突变状态来选择治疗,EGFR突变阴性患者应用EGFR

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