前列腺癌诊断治疗指南(肿瘤科)

1、前列腺癌诊断治疗指南 前列腺癌诊断治疗指南第一版，2006年4月 前列腺癌诊治指南推广活动： 全国和各地区 会议或学习班 广泛征求对指南的修改意见： 各种会议、学习班 信件、通讯 前列腺癌诊断指南 前列腺癌 (初次) 治疗指南 前列腺癌随访指南 前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南 激素非依赖性前列腺癌治疗指南 前列腺癌诊断指南 前列腺癌诊断方法: 直肠指检 (Digital rectal examination，DRE) 前列腺特异性抗原检查 (Prostate-specific antigen，PSA) 经直肠超声检查 (Transrectal ultrasonography, TRUS) 前列腺癌的其他影像学检查 CT, MRI, X-ray, Bone Scan 前列腺穿刺活检 (Prostate Biopsy) 前列腺癌诊断指南 前列腺癌诊断指南 PSA和DRE（临床）筛查： 年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状者* PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值 PSA检查： DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机: 前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿

2、等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。 * AUA, ASCO, 台湾指南： 年龄50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查 前列腺癌诊断指南 PSA正常值：tPSA4ng/ml PSA 4ng/ml：建议复查 如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标标： fPSA/tPSA PSAD (PSA Density): PSAV (PSA Velocity): *中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7 fPSA: fPSA/tPSA0.16为正常值* fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性8% PSAD正常值0.15 PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (前列腺体积经直肠超声测定计算所得) PSAV正常值0.75 ng/ml PSAV = (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 (两年内至少检测三次PSA) *中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26

3、-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7 前列腺癌诊断指南 符合中国人? 适合所有病人? Xiaoying Yu Chicago, IL tPSA 与 PSAV 关系 对PC诊断前有完整的系列PSA检查1222例进行了分析 PSA (ng/ml) 10 PSAV2ng/ml/年 0.8% 13.9% 29.9% 52.3% 63.3% 结论 PSAV根据总PSA的不同而不同。第一次tPSA值越高，PSAV越高 THE ASSOCIATION BETWEEN TOTAL PSA AND PSA VELOCITY tPSA 与 PSAV 关系 IS PSA VELOCITY ASSOCIATED WITH INITIAL PSA? David Connolly, et al. United Kingdom Initial PSA No. of men Median PSAV % with PSAV 0.75 0-1.99 88 0.38 45.5 2-3.99 175 1.21 66.9 4-5.99 164 1.47 70.1 6-7.99 166 1.61 77.1 8-

4、9.99 125 2.31 76.8 Average 718 1.49 69.1% have a PSAV higher than 0.75ng/ml/year 10.2% had a negative PSAV 前列腺癌诊断指南 经直肠超声检查 (TRUS): 年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状 其他影像学检查 (MRI, CT): MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期 为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查* MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值 MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS) 前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢 胆碱+肌酐 / 枸椽酸盐0.86 癌的可能性大 *中华泌尿外科杂志2004，2:106-7 实用放射学杂志,2000,16:579-82 MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS) 前列腺癌的核素检查和X线检查 前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期： BS: 一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查 特别是在PSA20，GS评分7 X-ray等 可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查 前列腺癌诊断指南 前

5、列腺癌诊断指南 前列腺穿刺指征: 直肠指检发现结节，任何PSA值 B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常 注: PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访 前列腺穿刺穿刺时机: 前列腺穿刺活检应在MRI之后 前列腺穿刺方法: 直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺 阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似* 前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检 *J Urol. 2004 Mar;171(3):1089-92. BJU Int. 2003 Sep; 92(4):385-8. 前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检 重复穿刺的指征: 非典型性增生或高级别PIN PSA10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD PSA 410ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常 PSA 410ng/ml，DRE和/或影象学异常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象学均正常 每3月复查PSA，PSA连续2次10ng/

6、ml PSAV0.75/ml/年应再穿刺 ? 重复穿刺的时机： 间隔13月 前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检 重复穿刺的次数： 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺 2次穿刺阴性，有严重排尿症状， 可行经尿道前列腺切除，送病理检查 如发现癌应给予适当治疗 Gleason Score (Gleason 评分)系统 根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构 分为级。级分化良好，级分化差 Gleason评分的计算： 主要分级区+次要分级区 前列腺癌诊断指南前列腺癌病理分级 Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳

7、头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。 Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。 前列腺癌诊断指南前列腺癌病理分级 前列腺癌分期 前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年） 前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检 PSA （协助分期） 临临床 (cT) 病理（pT）* Tx 原发肿发肿 瘤不能评评价pT2* 局限于前列腺 T0 无原发肿发肿 瘤的证证据pT2a 肿肿瘤限于单单叶1/2 T1 不能扪扪及和影像无法发现发现 的隐隐匿性肿肿瘤 pT2b 肿肿瘤超过单过单 叶的1/2 但限于该单该单 叶 T1a 偶发发肿肿瘤体积积所切除组织组织 体积积的5%pT3 突破前列腺 T1c 穿刺活检发现检发现 的肿肿瘤（如PSA升高）pT3a 肿肿瘤突破前列腺 T2 局限于前列腺内的肿肿瘤pT3b 肿肿瘤侵犯精囊 T2a 肿肿瘤限于单单叶的1/2（1/2）pT4 侵犯膀胱和直肠肠 T2b肿肿瘤超过单过单

8、叶的1/2，但限于该单该单 叶（ 1/2-1） T2c 肿肿瘤侵犯两叶 T3 肿肿瘤突破前列腺包膜 * T3a 肿肿瘤突破包膜（单侧单侧 或双侧侧） T3b 肿肿瘤侵犯精囊 T4 肿肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临临近组组 织结织结 构，如膀胱颈颈、尿道外括约约肌、直肠肠、 肛提肌和/或盆壁 *注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法 扪及或影像不能发现的定 为T1c *注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜 的定为T2，非T3 区域淋巴结结（N） 临临床 病理* Nx 区域淋巴结结不能评评价PNx 无区域淋巴结结取材标标本 N0 无区域淋巴结转结转 移pN0 无区域淋巴结转结转 移 N1 区域淋巴结转结转 移（一个或多个）pN1 区域淋巴结转结转 移 （一个或多个） 远处转远处转 移（M）* Mx 远处转远处转 移无法评评估 M0 无远处转远处转 移 M1 有远处转远处转 移 M1a 有区域淋巴结结以外的淋巴结转结转 移 M1b 骨转转移（单发单发 或多发发） M1c 其它器官组织转组织转 移（伴或不伴骨转转移） *注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi； *注：当转

9、移多于一处， 为最晚的分期 低危 中危 高危 PSA（ng/ml） 10102020 Gleason 评评分 678 临临床分期 T2a T2bT2c 前列腺癌危险因素分析: 指导治疗和判断预后 前列腺癌诊断指南 前列腺癌治疗指南 前列腺癌的初次治疗 根治性治疗后复发前列腺癌治疗 激素非依赖前列腺癌治疗 前列腺癌的初次治疗 观察等待治疗观察等待治疗 (Watchful Waiting)(Watchful Waiting) 根治手术根治手术 (Radical prostatectomy)(Radical prostatectomy) 内放疗内放疗 (Brachytherapy)(Brachytherapy) 体外放疗（体外放疗（EBRTEBRT） 内分泌治疗内分泌治疗(HT)(HT) 实验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌分类根据危险因素 低危前列腺癌 (2Ta, PSA10，GS6) 中危前列腺癌 (2Tb, PSA10 20 ，GS=7) 高危前列腺癌 (2Tc, PSA20，GS8) 复发发前列腺癌（PSA and clinical recurrence) 局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8 局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0 转移前列腺

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