冠心病的诊断误区和规范化治疗(青年临床医师规范化培训课程)

1、冠心病的诊断误区和规范化治疗,青年临床医师规范化培训课程,内容介绍,冠心病定义和分类 冠心病诊断常见误区 急性冠脉综合症诊治 心脏患者非心脏外科手术前的术前评估,冠心病定义,冠状动脉粥样硬化和/或冠脉 痉挛，使血管腔 狭窄、阻塞， 导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而 引起的心脏病，统称 冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称 冠心病。,冠心病临床分型,WHO将冠心病分为以下五型： 隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或倒置 心绞痛型 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常 猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现 现在冠心病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征（ACS）两大类,冠心病危险因素（risk factors）,高血压 糖尿病 血脂异常 吸 烟 冠心病家族史者 肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式 A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人,冠心病心绞痛发生机制,心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制,O2,O2,O2,O2 supply,O2 de

2、mand,典型心绞痛的诊断要点,疼痛的部位（有无放射痛） 疼痛的性质 疼痛的持续时间 疼痛的诱发因素 疼痛的缓解因素 有无伴随症状（大汗、濒死感）,胸痛的性质(Compression),压迫样，闷压感（30-40%） 紧缩、悬吊感（ 10-20 %） 烧灼样痛（ 10-20 %） 刺痛，刀割样痛（5-10%） 隐痛（10-20%） 胸部不适（10-20%）,其他可以引起胸痛的疾病,胸壁疾病 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤 心血管系统 心肌梗死？ 心绞痛？ 主动脉夹层？ 心包炎？ 肥厚性心肌病 呼吸系统 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸,消化系统 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 急性胃炎 纵隔、食道疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 纵隔肿瘤 纵隔炎 神经精神系统 癔病 过度换气综合征,病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？,胸痛的持续时间和诱发因素最重要 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上，女性病人诊断的特异性可能为80,心绞痛可能性小（5）的疼痛表现,胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发） 原发于中腹或下腹的疼痛 胸痛范围局限，可以1指尖定位 胸部有触痛或压

3、痛 持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛15 s 向下肢放射的疼痛,冠脉狭窄程度与劳动耐力关系,50%，无症状 50%75%，中重度体力活动有症状 75%-90%， 中度体力活动有症状 90%， 轻度体力活动或休息会有症状,男性，57岁 反复胸前区闷压痛半年 均因劳累时诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解 每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度增加 无高血压、糖尿病史 门诊血脂检查正常，且部分偏低（HDL高）,Case 1：该病人是否是冠心病？,病人平时心电图,女性，45岁 反复胸前区隐痛不适1年 休息时易发作，每次持续数十分钟至数小时，活动时可减轻 每月发作3-4次，近日发作频繁而就诊 高血压史7年，糖尿病史2年 门诊血脂检查总胆固醇、LDL-胆固醇明显增高,Case 2：该病人是否是冠心病？,危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识,没有冠心病危险因素不能排除冠心病 症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病 没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病,第一个误区：过度依赖冠脉造影,知道冠脉造影是冠心病

4、诊断的金标准 “金色的光芒笼罩一切” 忽略仔细询问病史 不再认真听诊 诊断思维局限于冠心病,Case 3 难治的“劳力型心绞痛”,男性，58y 以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊某医院 活动时发病，休息后减轻，劳动耐力明显下降。症状符合典型劳力型心绞痛，未详细查体，建议住院行冠脉造影检查 无高血压和糖尿病史 主管医生也未重视患者查体情况 诊断考虑：冠心病 劳力型心绞痛,Case3 院外心电图：非特异性ST-异常,Case 3 院外心脏超声,LV45mm IVS11mm 左室后壁11mm A/E1 结论： 1.左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退,Case 3 外院Holter结果,窦性心律 平均心率78bpm 偶发房性早搏 偶发室性早搏,Case 3 外院冠脉造影结果和处理,择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中段50%狭窄，回旋支近段50-60%狭窄 结论：冠心病 轻度冠脉病变 处理： CAG病变不重，无需介入治疗 阿司匹林 硝酸酯类和降脂等药物 患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查,Case 3 外院运动心肌显像,未见明显血流灌注减低,Case 3 外院

5、出院后情况,出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛 患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊 门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM，给予消心痛含化后杂音明显增强 再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音,Case 3 我院心脏彩超结果,LV50mm 室间隔19mm 左室后壁14mm 左室流出道压力阶差64mmHg 二尖瓣SAM现象,Case 3 我院心脏MRI,符合肥厚性梗阻型心肌病,Case 3 修正诊断和处理,肥厚性梗阻型心肌病 给予比索洛尔5mg Qd应用后2周症状明显减轻 近1年来未再发作,Case 来带的启示,冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开阔的临床思路： 肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他 不能仅依靠有创检查 查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊断的关键环节,第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、冠心病,哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？,Case 4 体检发现“心肌缺血”,男性 46岁 县医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查 无症状、活动耐力很好 高血压病史5年，未服药 血脂

6、正常、血糖正常,Case 4 一度导致患者抑郁的心电图改变,Case 4 就诊经历,在一家大学附属医院就诊 冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标记物正常 告知患者有猝死可能 病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐 心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常,Case 4-启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有,可见于其他器质性心脏病 高血压病 心肌疾病 心包疾病 可见于心肌梗死. 可见于电解质紊乱 可见于药物的影响 可见于其他系统疾病病人:胆道、脑 可见于正常人,第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病 Case 5: 难以治愈的“咽喉疼痛”,男性，42岁 主诉： 间断咽喉部疼痛3年，加重1天 现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓解。先后2家五官科就诊，作2次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。 既往史：高血压病15年，吸烟20余年,Case 5 查体,T：36.5， P：76次/分 R：18次/分，Bp：130/80mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音 心界不大，心率7

7、6次/分，未闻及杂音 肝脾未触及，双下肢无水肿,Case 5 实验室结果和辅助检查,D-二聚体：52.39 ng/ml CTnI：0.155 ng/ml ALT：27 U/L AST：21 U/L BUN：6.6 mmol/L Cr：91 umol/L TC：5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/L CK：121 U/L CK-MB：19 U/L 胸部正位片未见异常 彩超：LV 50mm，EF 76%，左室肥厚,Case 5：入院ECG,Case 5 入院诊断和处理,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高心肌梗死 高血压3级 极高危组 肠溶阿司匹林片 100mg 1次/早 氯吡格雷片 75mg 1次/早 阿托伐他汀片 20mg 1次/晚 贝那普利片 10mg 1次/早 低分子肝素钙针 5000U 2次/日 硝酸甘油针 20mg 泵入维持,Case 5 冠脉造影结果和进一步处理,左主干正常 前降支近段100%闭塞 回旋支近段70%-80%狭窄 右冠状动脉中段100%闭塞 处理：冠状动脉搭桥术，术后症状消失,Case 5-启示,注意心绞痛不典型部位： 颌、颈、耳、臂等

8、疼痛或不适 非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识 学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史 医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷,第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病,不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断 诊断胆囊炎，作了手术仍然疼 考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效 外科手术后发生急性心肌梗死,小结 冠心病心绞痛诊断,危险因素 症 状 症状性心电图改变 进一步检查： 心脏超声、动态心电图、心脏ECT、冠脉CTA 冠脉造影,急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)定义,以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）,ACS,ST 段持续抬高的 ACS,无 ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UAP,ACS的临床分型,200

9、1年美国有931,108人死于ACS(AHA, 2004) 2002年美国有5,637,000 名因胸痛急诊患者，占急诊总量5% 我国急性冠脉综合征的年死亡率为100/100,000人，这一数字正在逐年增加,ACS流行病学,ACS病理生理,冠状动脉粥样斑块破裂 斑块腐蚀、溃疡或出血 冠状动脉痉挛 血小板聚集 心肌血流灌注减少,Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.,中层, T淋巴细胞, 巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子）, “激活的” 内膜平滑肌细胞 (HLA-DR+), 正常平滑肌细胞,纤维帽,内膜,脂核,管腔,粥样斑块的解剖,稳定的动脉粥样硬化斑块,增厚的内膜,管腔,脂质沉积,泡沫细胞,脂质条纹,中层受损,粥样斑块,纤维斑块,继发损伤/破裂,内皮损害,first decade,Third decade,Forth decade,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,ACS病理生理,The “Vulnerable Plaque” Paradigm （易损斑块的特征）,Non-vulnerable plaque (非易损斑块) 纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件,Vulnerable Plaque（易损斑块） 富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂,ACS的病理生理基础,非ST段抬高ACS的诊断,不稳定型心绞痛（UAP）: 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 近2个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（STEMI 24h-1月出现心绞痛） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）: 缺血性胸痛、心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波、 CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高高限两倍,CK-MB,18-24

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