乳腺癌的放射治疗原则-肿瘤医院放疗科

1、乳腺癌的放射治疗原则,肿瘤医院放疗科,腋淋巴结分布示意图,第I组腋淋巴结 胸小肌外侧 第II组腋淋巴结 胸小肌深面 第III组腋淋巴结 胸小肌内侧,乳腺淋巴引流 II,放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位,乳房保留手术后的根治性放疗 高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗 局部区域性复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗,乳房保留手术和放射治疗,原位癌乳房保留手术后的放疗 浸润性癌乳房保留手术后的放疗,导管原位癌,Ductal carcinoma in situ, DCIS 局限于基底膜内的导管上皮恶变 组织学亚型： 乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型 钼靶片表现典型的微灶钙化，尤其在粉刺坏死型中 早期患者80%仅有微钙化，无肿块 多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低 DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能力越强（在发达国家该比例达15-20%）,导管原位癌,治疗手段选择： 单纯肿块切除 肿块切除加术后乳腺放疗 乳房切除,手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗,DCIS保乳治疗前瞻性研究总结,DCIS局部复发高危因素,年龄 肿瘤最大径 手术切缘 细胞分化程度,综合考

2、虑各项因素,制定治疗策略,VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX,DCIS推荐治疗原则,VNPI 3,4 VNPI 5,6,7 VNPI 8,9,Low risk,Lumpectomy only,Intermediate risk,Lumpectomy+XRT,High risk,Mastectomy,乳腺癌分期 - T,1997 UICC-AJCC分期 Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌, 包括无实质肿瘤的乳头Pagets disease T1 原发肿瘤最大径2cm及以下 T2 原发肿瘤最大径2cm- 5cm之间 T3 原发肿瘤最大径超过5cm,乳腺癌分期 - T,T4 任何直径肿瘤,直接侵犯胸壁, 或皮肤 T4a 侵犯胸壁 T4b 皮肤水肿(包括橘皮症)或乳腺皮肤溃 疡, 或皮肤卫星结节局限于患侧乳腺 T4c 兼有T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌,* Note: T1 includes T1 mic.,Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJC

3、C), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, 6th edition (2002) published by Springer-Verlag New York, www.springer-.,早期乳腺癌 I 期, IIA期, IIB期的T2N1,可手术局部晚期乳腺癌 IIB期 的T3N0 和IIIA期,不可手术的局部晚期乳腺癌 III B 和 III C期,乳腺癌综合治疗手段,外科手术 放射治疗 化疗 内分泌治疗,局部/局部区域性治疗手段,全身治疗手段,外科手术,乳腺根治术 扩大根治术 改良根治术 Patey 手术：保留胸大肌 Auchincloss 手术：同时保留胸大、小肌 乳房保留手术 象限切除 肿块切除,Risk categories,Minimal risk: ER/PR +, N-, T2cm, grade I, Age35（所有） Average risk: ER/PR-,N-； 或ER/PR +, N-, T2cm或grade

4、II-III或Age35 High risk: 所有N+ 患者,A Goldhirsch et al. JCO vol.21 No.17 p3357-3365,N-患者总体预后,5年无病生存率88% 10年无病生存率80%,乳腺癌主要的预后指标,腋淋巴结 原发肿瘤体积 组织学分级 激素受体 重要癌基因和抑癌基因的异常，Neu 基因芯片结果,复发转移的基本规律,总高峰在4年左右 腋淋巴结转移数目多者，受体阴性者和年轻者高峰提前 年轻患者的峰值分布明显 受体阳性者在10年左右出现第二个峰值 受体阳性者首发转移以骨骼和软组织，泌尿生殖系统多见，阴性者以内脏多见,辅助治疗推荐原则（一）,辅助治疗推荐原则（二）,早期浸润性乳腺癌的放射治疗,乳房保留治疗 大型前瞻性临床研究的更新结果 单纯保乳手术与保乳手术加放疗的比较 保乳治疗放疗“传统模式”的挑战,乳房保留治疗,大型前瞻性随机研究：六项 米兰I期， 1973-1978 Gustave Roussy 研究所， 1972-1979 NSABP B-06, 1976-1984 NCI， 1979-1987 EORTC 10801， 1980-1986

5、 DBCG 82TM， 1983-1989,乳房保留治疗,乳房保留手术加术后放疗 10-15年的同侧乳房复发率为3.3-16%, 平均为10%，年局部复发几率为1%。 同期改良根治术复发率为2.3%和14% 长期无病生存率和总生存率相仿,保乳治疗的前瞻性III期研究,保乳治疗III期研究结果,比较单纯肿块切除与肿块切除加放疗,保乳治疗适应症,单个病灶，T3cm （视乳房体积大小而变化） 临床N0或N1 可以获得阴性切缘 位于乳晕区以外 无胶原血管病史 病人愿意接受保乳治疗,保乳治疗绝对禁忌症,不同象限内有两个或两个以上肿瘤或者有弥散性恶性微钙化 切缘持续阳性 既往有乳腺或胸部放疗史 妊娠期,保乳治疗相对禁忌症,肿瘤/乳房体积比过大 结缔组织病史（硬皮病，SLE） 乳房过大或下垂（放射治疗体位重复差）,不应成为保乳治疗禁忌症的情况,临床或病理证实腋窝淋巴结转移 浅表的乳晕区肿瘤 有全身转移高危因素的患者,保乳治疗的安全性,保乳治疗“标准模式”,手术: 肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫 辅助化疗和内分泌治疗: 根据肿瘤直径,淋巴结转移状况和受体状况决定 放射治疗：同侧乳房+/-淋巴引流区外

6、照射45-50Gy/25F, 瘤床加量10-16Gy（视切缘情况而定）.,保乳治疗适应症的扩大,T5cm者经过新辅助化疗和/或术前放疗得到保乳治疗的机会 -局部复发率较3cm以下肿瘤高，但并未高于同病期行改良根治术者,保乳治疗适应症的扩大,腋淋巴结阳性数目4个以上者仍然可以接受保乳治疗 - 腋淋巴结转移数目不是保乳治疗治疗后局部复发的主要预后因素 - 保乳手术和改良根治术相比没有增加远处转移的机会,保乳治疗适应症的扩大,含有小叶癌成分的保乳治疗 - 前提条件为非弥散型病灶，肿瘤能够完整切除，获得阴性切缘,保乳治疗模式的挑战,三苯氧胺是否可以代替放射治疗? 瘤床剂量追加是否有必要? “大分割”照射是否可行? 部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation”,影响保乳治疗后局部复发的预后因素,T 直径 年龄 手术切缘 EIC (Extensive Intraductal Component)存在 组织学级别 ER/PR,EIC 定义,浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25%,EIC,浸润性癌,原位癌,NSABP-B21 1009例T= 1cm , N0,NSABP-B0

7、6与B21总和,其他Tamoxifen研究,Canada Trial , 50岁以上, N0 CALGB Trial, 70岁以上, N0,近期结果都发现放疗组的局部复发率是对照组的50%左右 -2002年ASTRO,结论,所有保乳手术以后的患者都可以通过乳腺根治性放疗达到显著降低局部复发率的目的. 即使在高度选择的局部复发的“低危”患者,也不能证实免除放疗是安全的. 乳腺放疗仍然是保乳治疗不可分割的组成部分.,保乳治疗模式的挑战,三苯氧胺是否可以代替放射治疗? 瘤床剂量追加是否有必要? “大分割”照射是否可行? 部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation”,瘤床剂量追加的理论,多灶性病灶在原发肿瘤附近几率最高 80%以上的局部复发发生在原瘤床附近,复发几率受各项预后因素影响,肿瘤床剂量追加,1024例切缘阴性的浸润性乳腺癌50Gy乳房切线后10Gy的加量降低了局部复发率。(3.6% vs 4.5%,p=0.04) 根据Romestaing P. 1997年报道。,肿瘤床Boost研究,Boost/no boost 按年龄分层,Boost/no boost 结

8、论,瘤床boost 除了延长一周的疗程外无特殊的损伤增加 随机临床研究证明boost能够降低一定的局部复发率 瘤床boost 意义在绝经前患者中意义更大 在切缘阳性或接近的患者中不能免除boost,保乳治疗模式的挑战,三苯氧胺是否可以代替放射治疗? 瘤床剂量追加是否有必要? “大分割”照射是否可行? 部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation”,“大分割”放疗,每周照射次数由5次减少为3次 或者维持5次/周,缩短疗程 2.66Gy16F vs 2Gy25F（Canada trial) 5年局部复发率分别为2.87%和2.9% 美容效果没有明显差异,Whelan T, et al. Randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002:94(15):1143-1150,理论基础和意义,乳腺癌细胞增殖速度缓慢, 单次大剂量照射可能增加生物效应

9、 节约放射治疗资源, 方便患者门诊治疗 需要注意总剂量随分次剂量变化而调整,并继续随访正常组织的晚期损伤,保乳治疗模式的挑战,三苯氧胺是否可以代替放射治疗? 瘤床剂量追加是否有必要? “大分割”照射是否可行? 部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation” （PBI）,部分乳腺照射理论,80%-90%的同侧乳房复发位于原瘤床部位 可能部分患者不需要全乳照射 瘤床外复发(elsewhere failure) 不论在单纯手术或手术加放疗的患者中都是罕见的。,PBI 潜在优越性,降低放射治疗的费用，扩大保乳治疗的应用范围 将放疗疗程由常规5-6周缩短为一周以内 减轻急性和长期的放射损伤，提高生存质量 消除了放疗与辅助化疗时间配合的难题,PBI 方法,近距离治疗 HDR 或LDR 外照射（3D适形或IMRT) 术中电子束照射,Brachytherapy,LDR：5000cGy/96hr HDR: 3200cGy/8F,关键为靶区定义和插植技术,CTV=手术+2cm,部分乳腺照射患者选择,年龄50岁及以上 病理为浸润性导管癌或DCIS 单发的病灶，且2cm 各方向的手术切缘至少在2mm以上 腋淋巴结阴性,早期浸润性乳腺癌的放射治疗,乳房切除术后放疗 无辅助全身治疗的术后放疗 合并全身治疗的术后放疗 术后放疗的指征,无辅助系统治疗的术后放疗 的重要前瞻性研究,1949-1955年的Manchester I/II 1961-1968年 NSABP B-02 787例 1964-1968年 Oslo I期，546例 1968-1972年 Oslo II期, 542例 1971-1976年 Stockholm, 960例 1970-1975年 Cancer Research Compagny (CRC), 2800例 1971-1974年 NSABP B-04， 717例,无辅助系统治疗的术后放疗,术后放疗显著降低局部复发率，幅度为40%-78% Oslo II期, NSABP B-04和Stockholm 研究体现出微弱的生存率优势 技术缺陷：

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