低血容量性休克的救治.ppt

1、1,低血容量性休克的救治,2,产科出血是导致我国孕产妇死亡的首要原因，死亡的产妇中有一半人死于低血容量性休克。其血液动力学的特点是低血压，低心输出量，中心静脉压降低，外周阻力增加。红细胞数、血红蛋白和血细胞压积低于正常。,3,大量失血的休克，血液可发生高度浓缩。产科临床工作者对出血量估计常不足，目测只有真正出血量的50%70%，给救治带来困难。因而正确评估出血量对抢救治疗十分重要。可用休克指数估计出血量。,4,休克指数=脉率/收缩压 正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量20%30%，失血达10001200ml，S11.0，则失去30%50%的血容量，失血约18002000 ml。,5,一休克的临床表现与诊断 注意皮肤颜色、尿量、血压、红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功能等动态观察。血压是反映休克程度一个指标，尿量是反映内脏血液灌注量的良好与否指标。,6,（一）休克早期（微循环收缩期） 失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。,7,（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期） 意识清楚、表情淡漠、反应迟钝

2、、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩期血压常6080mmHg，每小时尿量少于20ml。,8,（三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期） 嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。,9,脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出现代谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭表现，病死率较高。,10,二休克患者的监测 （一）意识和表情 反映大脑微循环的血液灌注情况。 血压未明显下降，表现烦燥不安，呼吸急促、反复打哈欠、口渴。提示血容量不足，中枢神经系统缺氧。,11,血压降至50mmHg后，从兴奋转为抑制，精神萎糜、表情淡漠、反应迟钝、目光暗淡、意识模糊、昏迷。,12,（二）脉搏与血压 约1030分钟监测一次 休克早期脉搏变化先于血压波动，脉搏明显加快，脉压减小。血压一旦下降，提示休克已进入中期。,13,（三）呼吸 休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度发展。 呼吸由深驰转而变浅快，甚至出现潮式呼吸，叹息样呼吸，表示休克已深重。,14,（四）外周循环灌注情况 轻度休克时，一

3、般仅手指及脚趾发凉，如发凉范围扩延至肘部或膝部提示休克严重。全身厥冷并前额、四肢出汗，提示交感神经极度兴奋，并趋于衰竭，病情濒危。皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。,15,（五） 尿量 尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重要器官血液灌注状态的最敏感的指标。根据尿量可间接估计休克的程度； 若每小时尿量0.5me/kg提示肾血流不足。尿量极少或无尿，提示休克已陷于晚期。,16,（六）中心静脉压测定（CVP） 是一简单可靠、监测血流动态的指标，可反映血容量、回心血量与右心室排血功能之间的动态关系，常用于指导扩容治疗，避免过量或不足。,17,（六）中心静脉压测定（CVP） 正常值612cmH2O 15 cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度，警惕心力衰竭和肺水肿。,18,（七）肺毛细血管楔形压（PCWP） 测此压需下气囊漂浮导管，从静脉插入，经右心房、右心室、肺动脉至肺动脉分支远端，导管嵌住不能再进时所测压力为PCWP。,19,（七）肺毛细血管楔形压（PCWP）,它能正确反映左心室充盈压，是监测左心功能可靠敏感指标。 正常值812 mmHg 8mmHg提示血容量不足 20mmHg提示心功能不全

4、 30mmHg常出现肺水肿,20,（八）动脉血血气分析 能测定血气酸碱指标，血浆中各种离子，以便及时纠正酸中毒及维护离子平衡。,21,（八）动脉血血气分析 通常根据PH、PaCO2 HCO3及BD（碱缺失）等指标判断有无酸碱失衡及其性质，指导纠酸。根据血氧饱和度PaO2判断肺通气功能，有无呼吸衰竭，指导供氧。,22,(九）凝血功能测定 血小板，凝血酶元时间、纤维旦白元定量，3P试验，凝血酶凝结时间，试管法凝血时间，末梢红细胞形态等七项检测，其中有任何四项异常则可确定DIC。,23,（十）红细胞、血红蛋白及红细胞压积动态监测判断有无血液浓缩及其动向。,24,（十一）转氨酶（ALT）乳酸脱氨酶及血清钾,若测定数值显著升高，说明内脏细胞坏死，一度升高后又下降，说明细胞缺氧和坏死已经改善。,25,（十二）血清乳酸测定 长时间严重休克必然因无氧代谢而有乳酸蓄积，利用血清乳酸浓度可作为判定休克的依据，休克发生后的乳酸水平与休克病死率有相关性。,26,（十二）血清乳酸测定,（十二）血清乳酸测定 正常值0.41.8mmol/L 2mmol/L时病死率为15% 5mmol/L以上病死率为75% 10mm

5、ol/L以上则病死率达95%,27,三低血容量性休克的急救 中心环节是迅速扩充血容量及制止出血。 争取在发生休克4小时内改善微循环，避免不可逆休克发生，以降低死亡率。,28,（一）一般处理 宜取平卧位，下肢略抬高，尽量不搬动，适当保暖（但不宜加温，以防血管扩张和增加组织耗氧量）。,29,（二）保持呼吸有效通气量，是抢救休克首要原则。 休克时肺循环处于低灌注状态，氧和二氧化碳弥散都受到影响，严重缺氧时可引起低氧血症，低氧血症又能加重休克，导致恶性循环，因此必须保证充足供氧。,30,先经鼻导管供氧，鼻导管插入深度适中；取鼻翼至耳垂间的长度，氧流量保持每分钟56L，必要时采用面罩加压供氧或气管插管供氧。,31,（三）确保输液通道 急性出血性休克时，末稍血管处于痉挛状态，依靠静脉穿刺输液有困难，应多采取套管针，选颈外静脉或颈内静脉穿刺，成功后保留硅管针套，衔接好输液管进行输液，滴速快，易固定。,32,颈脉距心脏较近，可直接经上腔静脉入心脏，保证液体迅速灌注，便于插管测中心静脉压，增加抢救成功率。,33,（四）补充血容量 休克均伴绝对或相对血容量不足，扩充血容量是维持正常血流动力和微循环灌注的物

6、质基础，是抗休克的基本措施。输入液体的选择，原则上为缺什么补什么。,34,（四）补充血容量 初期宜输入不含旦白质、不含葡萄糖、含钠盐浓度和血浆接近的晶体溶液，输入乳酸钠平衡液或等渗盐水。葡萄糖有利尿作用，可进一步降低血容量，使尿量不能正确反映腹腔血液灌注情况。,35,（四）补充血容量 若一开始输入钾盐含量较高呈酸性的库存血，将加重心肌功能的损害。 要求在数十分钟内输入平衡液2000ml，临床实践证明，伍用电介质溶液治疗休克，其疗效应比单纯输血为佳。,36,（四）补充血容量 如血压回升并保持稳定，往往表示失血量不太多。 如红细胞压积低于30%，必须输全血，大量失血者应补充等量全血，使红细胞压积维持于4045%。短时间丧失大量血液，凝血因子及血小板大量耗损，应按3：1补充新鲜血。,37,（四）补充血容量 如不注意而输入大量库存血或大量液体，凝血因子及血小板被进一步稀释，一旦低于有效浓度将出现医源性凝血障碍。,38,（四）补充血容量 如病情急，一时尚不能输血，则可先输血容量扩张剂（低分子、中分子右旋糖酐或“706”“代血浆”）。但此类液体只有扩张血容量的作用，而无疏通微循环功能。,39,（四

7、）补充血容量 其扩张血容量的作用可维持4小时左右。一般24小时不宜超过1000ml，因此在这同时，应积极作好输血准备。 病情严重者可作动脉输血，以提高动脉血压，改善冠状动脉循环。,40,（四）补充血容量 以丧失血浆为主的休克，宜补充血浆或白旦白。 失水失盐引起的休克，一般用生理盐水或葡萄糖盐水，但要根据电介质情况适当调节液体内容。,41,（四）补充血容量 高渗盐水通过其高渗作用吸引细胞内和细胞间隙液体进入血液循环，迅速补充血容量，升高血压，同时减轻血管内皮细胞肿胀和管腔狭窄程度，降低血管阻力， 改善微循环，对复杂低血容量性休克可选用。,42,（四）补充血容量 在基层医疗单位缺少血源紧急情况下可应急使用；按每千克补充75%高渗盐水5ml，以减少血液粘滞度，减轻组织水肿。在急诊室或转诊途中高渗盐水复苏，生命体征能很快恢复，可为后继抢救工作赢得宝贵时间。,43,（四）补充血容量 输入液体的总量和速度应依据失血、失液情况、中心静脉压测定、远端皮肤湿度、神志状态、面色是否苍白、脉搏的快慢、细弱与否对显示输液是否充分有重要意义。,44,（四）补充血容量 如CVP低于6 cmH2O表示回心血量不足，

8、此时即使血压正常，亦应输液并维持至CVP正常为止。反之如CVP高于18 cmH2O提示输液过量，应警惕肺水肿，可使用血管扩张剂，使外周血管扩张，降低外周阻力。,45,（五）纠正酸中毒 酸中毒能抑制心脏收缩力，降低心排出量，并能诱发DIC，因此必须抗休克同时注意纠正酸中毒。轻度时除平衡盐外，并不需要另外补充碱性溶液。,46,较严重休克应根据检验结果输入碱性溶液；一般用45%碳酸氢钠溶液，先给100200ml，按动脉血气及酸碱测定失衡情况给药。在大量输血（800ml以上）及输碱液过快时，血中游离钙离子下降，应静滴10%葡萄糖酸钙1020ml予以纠正。,47,（六）血管活性物质使用 血管收缩剂可使小动脉收缩，提高外周阻力，暂时升高血压，但加重组织缺氧，使病情恶化，故不宜应用。,48,血管扩张剂，能介除小动脉和小静脉痉挛，疏通微循环，增加组织灌注量和回心血量。对输液量充足，但动脉压仍低，而无明显心力衰竭表现的严重休克，可选用；受体兴奋剂：,49,苯苄胺作用快而短暂，0.51.0mg/kg加入250500ml液体内缓慢滴注，用药后12小时作用最大。 苄胺唑啉作用快而短暂，可用510mg加入静脉输

9、液中滴注。,50,多巴胺可兴奋受体，加强心肌收缩力，对皮肤、肌肉、血管有收缩作用，但选择性扩张内脏血管，2040mg加入500ml液体中静滴，可与阿拉明同时应用。,51,（七）预防心力衰竭。 休克发生后心肌缺氧，能量合成障碍，加上酸中毒的影响，可致心肌收缩无力，心博量减少，甚至发生心衰，必须严格监测脉博，注意肺底有无湿罗音，作中心静脉压测定。,52,1如补液已足，而动脉压仍不升高时，可考虑用强心剂，常用西地兰0.2mg0.4mg+5%G.S20ml40ml静脉缓注，46小时后尚可酌情再加0.2mg。,53,2如心率达140/分以上或两肺底闻及湿罗音或中心静脉压升高达12 cmH2O以上者亦可用西地兰。,54,（八）休克肾的治疗 肾功能衰竭表现少尿与无尿，血浆尿素氮，肌酐明显升高，尿钠浓度增加40mmol/L，尿渗透性/血浆渗透压1.1，尿相对密度1.015，称休克肾。,55,早期少尿常由于血容量不足引起，此时及时补充血容量至关重要。,56,当血容量已补足，血压恢复正常，但每小时尿量仍17ml，在无明显心衰情况，应适时给予20%甘露醇250ml，30分钟内滴入，以改善肾皮质的血流量，,57,产生利尿作用，预防肾衰，也可静注速尿或利尿酸纳40mg（如有明显心衰时不能用甘露醇时用）。,58,如用利尿剂后尿量不增加，提示肾功能严重受损，应严格限制输液量，每日入量=出量500ml以避免心衰，肺水肿发生。控制酸碱和电介质平衡。,59,大剂量利尿剂无效时及早作腹腔或血液透析，其指征： K+6.5mmol/L; 低Na+合并脑水肿(水中毒) 抽搐、昏迷、心衰、肺水肿、尿毒症。 若处理得当，急性肾衰可在28周内恢复功能。,60,（九）休克肺治疗 休克时肺内微动脉收缩，短路大量开放，加上微循环内有微血栓形成，有相当部分肺动脉血未经气体交换而流回静脉。毛细血管灌注不足，通透性增加，形成肺水肿。,61,另外，肺表面活性物质活性降低可产生肺不张，此种改变称休克肺。表现严重呼吸困难、紫绀、呼吸频率35/分，血氧分压（PaO2）低于8kPa。积极治疗原发病，控制感染，避免输液过多，应用快速利尿剂，,62,改善肺部换气功能，

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