2012年度新二级医院评审标准 医疗组.ppt

1、二级综合医院评审标准 （2012年版） 医疗组要点解析,依 据,山西省二级综合医院评审标准实施细则（2012年版） 急诊科建设与管理指南（试行） 重症医学科建设与管理指南（试行） 综合医院康复医学科建设与管理指南 综合医院康复医学科基本标准（试行）,综合医院中医临床科室基本标准 医疗技术临床应用管理办法 病历书写基本规范 医院工作制度与人员岗位职责等规定汇编,学科建设 医疗技术管理 临床路径与单病种质量管理 手术安全管理 技术能力判定 病历质量管理,学科建设,学科建设是医院四大建设之首 学科建设是医院支撑 学科是体现医院功能，完成医院任务的平台 学科建设是把医院建成有特色、有实力，能在市场经济竞争中立于不败之地的举措,一级专业科室,应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻咽喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、重症医学科、中医科、感染性疾病科、有条件的建立康复医学科,床位分配比例适宜 内科与外科床位占总床位比例： 55%60%,二级专业科室,内科应设消化、心血管、呼吸、神内、内分泌、肾内等专业科室（专业组）中至少四个，其中应有一个独立的二级专科 外科应设普外、泌尿、骨科、神外、心胸外等

2、专业科室（专业组）至少四个，其中应有一个独立的二级专科,妇产科应设妇科、产科与计划生育等专业科室（专业组） 儿科应设儿内、新生儿等专业科室(专业组） 中医科内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少二个,二级专业科（组）各有病床12张以上 独立的二级科室有独立的护理单元 各专业科室主任应具有主治医师以上职称，且从事相关专业六年以上,重点专科建设,应有卫生行政部门批准的临床重点专科和院级重点专科至少各两个。在卫生行政部门批准的重点专科中内科、外科至少各一个 每科（专业组）病床15张以上,重点专科建设发展规划 人才培训计划、合理的人才梯队 学科带头人选拔与激励机制 有临床重点专科培育与支持措施,急诊科建设,急诊科的设置、布局、流程 设置在医院便于患者迅速到达的区域，并临近辅助检查部门 。最好单独有出入口。入口应通畅，设有无障碍通道，有救护车通道和专用停靠处,应设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、抢救室、治疗室、处置室、诊断室（至少设内、外两个诊室）、观察室、急诊手术室、急诊重症监护室,支持区包括挂号、药房、收费、各类辅助检查科室。支持区距离医疗区半径

3、较短 应有昼夜醒目的路标和标识,紧挨急诊入口是分诊处，然后是抢救室、治疗室、处置室与诊断室 抢救室应有足够的数量。每床净用面积不少于12平方米,抢救仪器设备及药品配置符合指南的基本标准，设备有专人维护，药品有专人管理，急救设备完好率100%，且处于应急备用状态,治疗室要紧邻抢救室 留观床数量根据医院承担的任务和急诊病人数量确定 应有二项以上急诊通讯装置,急诊人员配备,配备足够数量，受过专门训练，具有独立工作能力的医护人员 医师应具有三年以上临床工作经验。固定医师不少于在岗医师的70%。轮转医师轮转时间不少于6个月。专业结构、梯队合理 急诊医师以主治以上职称为在岗50% 急诊科主任应具有副主任医师及以上技术职称,护士应具有三年以上临床护理工作经验，固定护士不少于在岗护士的80%。护士结构梯队合理 以护师以上职称为在岗40% 急诊科护士长有主管护师及以上任职资格，并有5年以上急诊临床护理经验,急诊监护室有专职医师、护士负责，单独排班、值班 急诊手术室有专职护理人员或由病房手术室统一管理 妇产、儿、眼、耳鼻咽喉、口腔科等医师承担本专业急诊工作,急诊科、医技科室、各临床所设专业科室（组）、医疗

4、器械和保障部门均能提供724小时的急诊服务 制定急诊服务流程和规范（含抢救流程）,制定急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程，并有明确的时限规定 实施分区救治从功能结构上至少分“两区”或“三区”,急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责，重大突发事件医疗抢救有院领导指挥协调，有重大突发事件医疗抢救演练，医疗抢救记录,落实首诊负责制 制定与基层医疗机构急诊转接服务制度、流程 制定转运急危重症患者的制度与流程，做好交接记录 制定急诊检诊、 分诊制度，实施分区救治,急危重症患者优先诊疗、住院制度 制定急诊抢救制度 落实急会诊制度 急诊留观患者管理制度与流程 对留观24小时以上患者有分级查房制度与程序，急诊留观时间小于72小时,急诊留观、抢救患者均要建立病历 做好各种登记 各种抢救设备操作常规随设备存放，急救设备完好率100%，处于应急备用状态 制定急诊医护人员技术技能培训、考核制度，技能评价与再培训制度，并组织实施,逐步建立急诊信息网络支持系统 各种规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程，并能定期研讨、修订、

5、培训、试用、再完善 对急诊创伤患者实施“严重程度评估”,科室质控小组对医疗质量及安全定期总结分析、评价 相关工作统计指标： 急诊患者总例数与死亡例数 进入急诊抢救室总人数与死亡例数 急诊分诊与急诊就诊例数之比,急诊抢救手术30分钟到达手术室比率 实施病情严重程度评估分级之各级例数 急诊患者收住院例数与比例 住院占全院住院比例,麻醉科建设,麻醉医师人数：手术台2：1，每张手术台配备一名麻醉住院医师与一名主治及以上麻醉医师 麻醉科主任具副高及以上任职资格 手术室护士人数：手术台2.5：1，护士长具有中级及以上任职资格,麻醉医师至少每年接受一次继续教育 完善的诊疗常规、操作规程、规章制度、岗位职责 麻醉分级管理制度、目录、麻醉医师资格准入制度，分级授权制度与程序 独立实施麻醉的医师须具备中级以上任职资格 ，独立实施全麻的医师需具备高级职称或中级四年以上资格 建立定期能力评价与再授权机制,麻醉前访视制度，麻醉前病情评估制度，麻醉知情同意告知制度 麻醉前讨论制度 若变更麻醉方法，要有明确的理由，并得到上级医师同意与指导。变更前要告知家属并取得同意 麻醉意外与并发症处理预案与流程,麻醉效果评定标准

6、与流程 麻醉术后访视制度 合理配置麻醉后复苏室 每床配备吸氧、无创血压、血氧饱和度监护设备、呼吸机、抢救用药、必需设备等,有麻醉医师对全麻后患者进行全程监测 对全麻患者进行Steward评分 制定术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范与流程 进行疼痛评估与镇痛效果评价 制定术中用血制度与流程 积极开展自体输血,有手术用血前评估与用血疗效评估 科室每月对术中用血进行总结、分析、整改 制定本科室质量与安全培训计划，并按计划实施,建立麻醉质量数据库，每月至少开展一次麻醉质量分析、评价、提出改进措施 麻醉数据库至少有，但不限于： 麻醉工作量 严重麻醉并发、意外死亡，出麻醉复苏室全麻患者Steward评分4分的例数 各类术后患者自控镇痛例数（PCA）,重症医学科建设 （可选，县医院必选）：,重症医学科属一级临床科室，独立设置，床位向全院开放 在医疗机构执业许可证上增加登记“重症医学科”诊疗科目,布局、设备设施、人力资源配置符合指南的基本要求： 便于方便患者转运、检查和治疗的区域，并且临近手术室、影像科、检验科和输血科等 床位在全院总床位的2%C，3%B，5% A，每天至少保留一张空床，以便急需,

7、每床使用面积大于15平方米，床间距大于1米，每个治疗单元配备一个单间，使用面积大于18平方米 床位与医师人数之比应为1：0.8以上；床位与护士人数之比为1：2.53.0 重症医学科主任应具有主任医师技术职称 护士长具有中级以上职称,基本设备见指南附件2，有专人负责维护，设备、设施处于备用完好状态 建立信息管理系统,建立建全各项规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程。收住患者范围。转入、转出标准与流程，转入转出患者与标准的符合率90%。对入住患者进行疾病严重程度评估，入住患者符合“危重程度评分”的重症标准达30%,有抗菌药物使用和管理的相关规定 有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规定与流程 有医护人员资格准入及授权制度、规程 高风险诊疗操作资格许可授权制度，并建立定期评估与再授权管理机制 重症疑难患者多学科联合查房制度,患者诊疗活动有主治医师及以上人员主持与负责 意外伤害事件防范措施，突发事件应急预案 做好统计分析工作 定期对本科住院患者及医疗质量进行分析评价提出改进措施,康复医学科建设,全院康复医学专业人员和康复专业设备由康复医学科统一管理 由具备资质的康复治疗师、护理人员与其它

8、技术人员实施康复治疗和训练 完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规 康复意外紧急处置预案与流程，康复治疗病历记录要求，康复治疗质量控制标准,康复医学科与临床科室建立协作机制，开展临床早期康复介入服务 对每个康复患者有明确的诊断，功能评估与康复治疗计划 认真履行知情告知，有患方确认病情、康复治疗承受能力、康复治疗预期目标的制度与流程，鼓励患者主动参与康复治疗,有定期康复治疗与训练效果评价标准与程序，有无效中止康复训练的程序 有患方对康复治疗的评价制度与流程 康复医学科质量控制指标：康复治疗有效率90%，年技术差错率1%，病历记录完整率100%，病历书写合格率90%，住院患者康复功能评定率98%，设备完好率90%，平均住院日30天,对转入专业康复机构、社区及家庭的患者能提供康复训练指导 制定康复意外紧急处置预案与流程，有效预防并发症，有效预防二次残疾的具体措施,感染性疾病科建设,设置相对独立。人员配置、梯队结构合理。科主任具备副主任医师以上职称，护士长具备主管护师以上职称 感染性疾病科医师接受过内科学训练，具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等

9、专业知识,制定医护人员定期培训计划，并组织实施 制定并认真执行检诊、分诊制度、流程 认真执行首诊负责制 制定并实施全员传染病防治知识和技能培训计划，并实施进行传染病处置演练,采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识教育与咨询 建立并完善感染性疾病就诊、分诊登记，建立可追溯机制,中医科建设,独立设置病区，床位占医院床位数5%，开设中医专业门诊3个 科主任具备中医类别副主任医师以上任职资格，从事中医临床专业10年以上;护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上,制定各种规章制度、岗位职责、能体现中医特色的诊疗规范 充分发挥中医特色，积极开展中医与西医临床科室协作，把中医药服务拓展到西医临床科室 制定体现中医特色和辨证施护的护理常规、操作规程,制定本科质量与安全控制指标、方案与评价考核制度，至少每月开展一次质量管理与持续改进活动 中医科病床使用率85%，病房中医治疗率70%，甲级病案 率90%,疼痛科建设（可选）,科主任应具备副主任医师资格，从事临床疼痛诊疗5年以上 制定科室工作制度、岗位职责、疼痛诊疗服务范围、诊疗规范 有创操作实行资格授权制度 疼痛评估，再评估制度与程序，疗效追踪随访制度与程序,根据疼痛评估，“WHO三阶梯止痛原则”与“药物止痛五条原则”，制定个体化治疗方案 认真执行知情同意告知制度 疼痛诊疗风险处置预案与风险防范措施,向疼痛患者进行疼痛知识宣教 建立疼痛科与相关学科协作机制 制定本科室质量控制指标，质控小组至少每月进行一次质量安全评价、分析、改进活动,医疗质量管理,医务科（处）配置充足人力，人员结构应以有一定管理经验的临床医师为主 制定各专业诊疗指南、技术操作规范、单病种质量指标实施方案、药物临床应用指南、血液制剂使用指南、肠道外营养疗法指南/规范等 制定制定与更新临床诊疗指南/规范的制度、批准与实行程序,制定医疗治疗管理和持续改进实施方案及相配套的制度 制定医疗质量与安全管理工作计划与考核方案、考核标准、质量指标 制定对重点部门的管理标准与措施，每季度有一次检查、评估 制定医疗质量关键环节的管理标准与措施，每季度有一次检查和评估,制定

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