体格检查病历书写课件_1

1、,儿科体格检查,注意事项,体检前需要准备什么？ 体检前需要对家长说什么？ 如果是冬天体检，注意什么？ 先后顺序与成人有什么不同？,儿科查体要点,被动参与，寻求配合 顺序灵活掌握： 先查呼吸频率，心肺听诊和腹部触诊 后查口、咽和眼睛等以及主诉疼痛的部位 危重患儿 体位以安静为原则,物品准备 沟通安抚,查体前的准备工作,坐 位,一般状态 头部 颈部 前胸部及肺部 心脏 腹部 下肢,背部 脊柱 上肢,卧 位,体格检查,平卧位： T: 可不测 P: XX次/分 R: XX次/分 体重: XX kg（身长、头围、胸围若有异常或小于2岁时应测） BP: X/XmmHg（大于5岁或可能异常时应测）,Q,T: 低热？中度热？高热？ P:听诊多长时间？ R:呼吸困难的表现,体重,测身长,测头围,Q,体重: 计算公式？ 身长：计算公式？ 头围：出生？6m?1岁?2岁？ 胸围：何时与头围相等？1岁后公式？ BP: 正常范围计算公式,体格检查,一般情况： 发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，体位自主，查体合作 无脱水貌（精神萎靡、皮肤干燥、弹性较差、前囟凹陷、眼窝凹陷、哭时泪少、口唇干燥、四肢稍凉

2、）,一般状况,一般项目：望诊、整个过程 发育 营养 意识 表情 面色 体位 初步判断病情：程度和痛苦部位？,Q,大动作发育口诀？ 动作发育规律？,运动能,动作发育规律 由上到下 由近到远 由不协调到协调 由粗到细 由正面动作到反面动作,大动作发育过程 二抬四翻六会坐 七滚八爬周会走,运动能,体格检查,皮肤： 无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、脱屑、出血、瘀点瘀斑、色素沉着，弹性良好，皮下脂肪适中，无水肿，皮温正常，毛细血管再充盈时间1秒。毛发无异常。,Q,皮下脂肪测量方法？,体格检查,淋巴结： 耳前耳后枕部颌下颏下颈前颈后锁骨上腋窝滑车上。腹股沟和腘窝可不查。未触及异常肿大（部位、大小、数目、活动、质地、粘连、压痛、红肿、疤痕、瘘管等）,Q,淋巴系统生长迅速的时期？,头部,皮肤：苍白、黄染、紫绀、皮疹、其它 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颈后、颈前、颌下、颏下 头颅：大小、特殊面容、小儿特点 耳：外形、外耳道分泌物、耳廓牵拉痛、乳突压痛、听力粗测 鼻：外形与鼻通气、鼻中隔、分泌物、必要时鼻旁窦 眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球运动、瞳孔对光反射、 辐辏和调节反射，必要时角膜反射。 口：口唇、

3、口腔粘膜、牙齿与牙龈、舌、咽部和扁桃体,头颅检查特点,要记录囟门、骨缝闭合情况。 记录有无枕秃、颅骨软化 新生儿注意有无头颅血肿、先锋头。,体检内容 前囟？cm？cm，平软/饱满/紧张 后囟容指尖、未触及 骨缝分离、重叠、未触及,枕 秃,枕 秃,剖宫儿，女，6天，右侧顶部5102cm肿块，肿块跨骨缝,体格检查,头部： 头颅： 头形正常，无颅骨缺损。（小婴儿）前囟已闭前囟2cm2cm，平坦不紧张，颅缝已闭。无枕秃、颅骨软化、血肿。头发正常。,Q,前囟测量方法? 何时闭合？ 骨缝？ 后囟？,体格检查,眼： 眼睑无水肿及下垂，结膜无充血、出血、苍白及水肿，眼球无突出及凹陷，各方向运动自如，无震颤，辐辏反射存在。角膜透明，巩膜无黄染，虹膜无穿孔，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，直接对光反射及间接对光反射均灵敏，调节反射存在。,体格检查,耳： 耳廓无畸形，外耳道通畅，无红肿及异常分泌物，双侧乳突无压痛。双外耳道无分泌物，无局部红肿及外耳牵拉痛，乳突无压痛，听力粗测无异常。,Q,外耳牵拉痛查什么？ 小儿咽鼓管特点？,体格检查,鼻： 鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏曲及穿孔，鼻窦均无压痛

4、。,体格检查,口： 无异味，唇无苍白、紫绀、干燥、疱疹、皲裂、畸形、色素沉着，口角无糜烂，牙齿萌出20枚26岁，无龋齿，牙龈正常，舌正常，舌系带正常，口腔粘膜光滑无溃疡，腮腺管开口处无红肿及分泌物，腭正常，咽无充血、无疱疹，两侧扁桃体（6岁以下最后查）均为I度（6月尚未发育），无充血，无脓性分泌物。声音无嘶哑。,Q,乳牙多少颗？ 何时出？ 与月龄关系？ 何时出齐？ 恒牙多少颗？,体格检查,颈部： 颈无抵抗，颈部活动正常。未见颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈及怒张。未闻及颈部血管杂音。,体格检查,胸部： 视诊：呼吸运动对称，呼吸频率及节律无异常，无吸气三凹征，无呼气延长。 触诊：胸壁无压痛，无皮下捻发感，胸廓扩张度两侧对称，语音震颤两侧强度一致，无胸膜摩擦感。,体格检查,胸部： 叩诊：呈清音 听诊：双肺呼吸音清，无异常呼吸音，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音，语音共振两侧对称。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。语音传导无异常。肺部啰音的部位时期、恒定易变、音响强度、粗中细捻、干湿性质（两肺中下肺野闻及吸气末恒定而响亮性的中细湿啰音/中小水泡音临床更常用）,Q,三凹征？,体格检查,心脏： 视诊：心前

5、区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径2cm。未见心前区异常搏动（或：心尖搏动不明显） 触诊：心尖搏动位置同上，未及抬举性心尖搏动。（或：心尖搏动未触及）。心前区未触及震颤及心包摩擦感。,体格检查,心脏： 叩诊：各肋间叩心界，叩诊心界不大。心脏的相对浊音界测量，左锁骨中线与前正中线之间距离为Xcm（3岁仍需列表） 听诊：心率X次/分，心律齐，心音有力，P2A2，未闻及附加心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。心脏杂音的部位、时期、性质、强度、传导、变化（胸骨左缘第3、4肋间闻及全收缩期粗糙/收缩期返流性临床应用4/6级杂音，传导广泛，不随体位呼吸而变化）,Q,先心病的杂音位置？,体格检查,腹部： 视诊：外形平坦（膨隆），无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹式呼吸存在，无增强及减弱，无胃肠型及蠕动波，无上腹部异常搏动。 触诊：腹软，无压痛及异常包块，麦氏点无压痛及反跳痛（2岁尽量写“无拒按”）。右侧肋缘下肝脏未触及，胆囊未触及，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性。左侧肋缘下脾脏未触及。液波震颤阴性，振水音阴性。（肝脏的大小、质地、表面、边缘、压痛、搏动、摩擦、震

6、颤、肝颈静脉回流征,体格检查,腹部： 叩诊：腹部叩鼓音，肝浊音界存在，肝区叩击痛阴性。移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音4次/分，未闻及脐周血管杂音。,Q,6岁以下，肝肋下12cm，正常？,体格检查,肛门及外生殖器：无畸形、肛裂、腹股沟疝。 血管：桡动脉搏动对称有力，节律规整，（无脉短绌），未触及水冲脉、交替脉及奇脉。 周围血管征：无毛细血管搏动征。,体格检查,神经系统： 肌力5级，肌张力正常，共济运动无异常，姿势步态无异常，深浅感觉正常。 角膜反射对称引出，腹壁反射、提睾反射对称引出； 双侧肱二、肱三头肌反射对称引出，桡骨膜反射对称引出,体格检查,神经系统： Hoffmann反射未引出；膝腱、跟腱反射对称引出；双侧巴氏征阴性、Gonda征阴性、Chaddoc征阴性、Oppenham征阴性、Gondon征阴性，布氏征、克氏征阴性。,Q,8m，双侧巴氏征阳性，正常？ 出生时即具有的生理反射？,体格检查,坐位 颈部： 甲状腺无肿大，气管居中 胸部（背部） 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 腹部：肾区叩击痛阴性,脊柱和上肢,腰部：肋脊点、肋腰点、肾区叩击痛 脊柱：外形及活动度（颈椎和腰椎）；棘突压

7、痛、椎旁肌压痛；脊柱直接、间接叩击痛 上肢关节：肩、肘、腕、掌指、指间关节、手镯样改变，杵状指,Q,19岁，腕部骨化中心数目公式？,病历书写,基本原则,病历书写要严格要求去填写 对病人负责:不可替代的诊断疾病的基础 重要的医疗资源 自我保护：具有法律意义的文件,客观、真实原则,不得涂改和伪造 不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹 上级医师在修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期（要求到时分）、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。,准确原则,内容准确无误 文字工整，字迹清晰 表述准确，语句通顺，标点正确。,时限要求-各病历内容书写,“入院记录”、“手术记录”、“出院记录”、“死亡记录”、“转入记录”、“接班记录”24小时内完成 抢救记录6小时内补记 首次病程记录8小时内完成 主治医师首次查房48小时内 上级医师修改下级医师病历在72小时内 其它：“交班记录”、“转出记录、“死亡病例讨论”,时限要求-日常病程记录,病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少写1次，记录时间应当具体到分钟 病重患者至少2天记1次 病情稳定患者至少3天记1次 病情稳定的慢性患者至少5天记1次。,

8、完整原则,在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都应当有原始记录和各种报告单。 其他各种记录、知情同意书等必须完整无缺。,住院病历书写内容要求,一般内容,姓名 性别 年龄 家长姓名及联系方式 家庭住址 病史提供者及病史可靠程度,住院病史记录内容和要点,主 诉 三要素:主要症状（体征）、部位和时间 简明精练：一般不超过20字 不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人（确无症状、体征者）可例外 应能产生第一诊断,主诉举例,发现睡眠多活动少哭声弱吸吮无力1天。（反应低下，原因待查） 反复呕吐1天1天内呕吐2次。 5天内间断抽搐2次反复抽搐5天（抽搐较频繁）发热半天伴抽搐1次。 咳嗽5天。（5天前发热1天，持续咳嗽至今） 反复发热伴咳嗽5天。（5天前发热1天，今晨又发热，持续咳嗽至今） 确诊“郎格罕细胞组织细胞增生症（级）”6月，再入院化疗。（症状已完全消失）,现病史,应围绕主诉的症状、体征加以描述 病因及诱因应明确、清楚。 记录各阶段时间要具体，不能用“立即”、“随后”、“此后”等词。 要记录必要的、可资鉴别诊断的情况。 入院前就诊医院的就诊情况要记录清楚。 与本次疾病相关的疾病不要

9、记入“既往史”。,主诉：发热伴头痛呕吐1天，抽搐1次。 现病史：病因诱因、发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状及鉴别诊断的其它症状、诊疗经过及结果、一般情况。,病历举例,1天前患儿因受凉后开始发热，最高达38.4；伴头痛，以前额为主、多为钝痛、程度不重、阵发性、每次持续十几分钟可稍减轻、至今发作10余次；同时呕吐，为胃内容物、略呈喷射性、至今共5次、每次量约10ml50ml不等，无腹痛腹泻；偶伴咳嗽，间断性、有少许痰声，无刺激性呛咳及气喘。昨晚在当地诊所查血象无异常，予“青霉素静滴、胃复安肌注（剂量不详）”治疗，热可暂退，呕吐稍减轻，头痛无明显好转。今晨又发热38.2，头痛稍加重，仍伴呕吐；,病历举例,4小时前突然抽搐，表现为“呼之不应、四肢抽动、双眼凝视、颜面青紫、牙关紧闭、口吐白沫、二便失禁”，按压“人中”，持续约5分钟后缓解。缓解后稍嗜睡，急转我院，门诊查脑电图示“中度异常，弥漫性慢波增多”，拟“病毒性脑炎？”收入院。 追问病史半月前患儿因患“上感”在当地诊所输液（用药不详）治疗3天好转。 发病后患儿精神稍萎靡，纳差，大便无异常，小便稍减少，睡眠欠佳。,病历举例,与现病相同或类似的疾病：无。 既往健康状况：良好良好，无流脓涕史，无反复头痛史。常患“上感”，治疗数日可好转。 急慢性传染病史：无麻疹、水痘、腮腺炎三个常见终身免疫性疾病、猩红热恢复期易发生变态反应性疾病及乙肝、结核等传染病史。 药物及其它过敏史：无 创伤、手术史：无 血制品使用史：无,既往史,出生史：第2胎第2产，足月顺产，医院出生，出生体重3200g，无窒息及产伤，Apgar评分不详。母孕期营养良好，身体健康。 喂养史：母乳喂养（因母亲患乙肝而予配方奶人工喂养），4月添加辅食，1岁断奶，现在普食，无偏食、挑食、吃零食等不良饮食习惯，平素纳佳，大便无异常。,个人史-儿科病史特有,生长发育史：应根据不同年龄和疾病各有侧重，第2胎第2产，足月顺产，平素纳佳，无不良饮食习惯。生长发育同正常同龄儿，现上小学二年级，成绩良好。按时接受预防接种。 预防接种史：按时接受预防接种。,个人史-儿科病史特有,根据我国卫生部规定，婴儿必须在1岁内完成卡介苗、脊髓灰质炎三型疫苗，百、白、破混合制剂，麻疹减毒疫苗和乙肝病毒疫

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