神经病学进展最终版.ppt11

1、神经病学新进展,张毅 教授 甘肃省人民医院神经内科主任,绪论,神经病学（Neurology)是内科的一个分支学科。是研究中枢神经系统、周围神经系统、脑血管疾病及骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学门类。,绪论,神经系统疾病的种类（病因）包括： 1.感染 2.血管病 3.肿瘤 4.外伤 5.自身免疫疾病 6.变性疾病 7.遗传疾病 8.中毒 9.先天发育异常 10.营养缺乏性疾病 11.寄生虫 12.代谢障碍性疾病等,绪论,神经系统疾病的各项检查 1、神经影像学：CT、 CTA 、 SPECT MR、 MRI、MRA、 DSA、PETCT 2、神经电生理: VEP、BAEP、SEP、ERP、NCV、脑电图、肌电图等 3、超声检查： TCD、颈动脉超声 4、肌肉活检、脑脊液免疫学检和细胞学检查等。,绪论,神经系统疾病诊断原则： 定位诊断 定性诊断 最后根据定位、定性及辅助检查而作出疾病诊断。,绪论,神经系统疾病的治疗学： 1、在近三十年来有较大发展。改变了六、七十年代“三素（抗生素、维生素和激素）”时代，代之于基因、移植、支架等现代治疗。 2、由于某些

2、疾病的病因学还不清楚或不很清楚，目前神经系统还有相当一部疾病如脱髓鞘疾病、遗传性疾病、肌病等还没有找到治疗方法，仍处于研究之中。,神经常见疾病新进展,脑血管病（卒中） 神经变性疾病 神经康复,神经常见疾病新进展,脑血管病（卒中）,神经常见疾病新进展,脑血管病(CVD)是各种原因导致的急慢性脑血管病变 CVD是神经系统常见病及多发病 是目前人类疾病三大死亡原因之一 50%70%的存活者遗留严重残疾 给社会及家庭带来沉重负担,神经常见疾病新进展 脑血管病的特点: 发病率高 死亡率高 致残率高 复发率高,神经常见疾病新进展 中国脑血管病预防：任重而道远！ 未来20年，卒中患者人数将增加近4倍,http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,神经常见疾病新进展 2011年与发达国家相比：中国脑血管病二级预防差距巨大 中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较,http:/ww

3、w.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,神经常见疾病新进展 WHO疾病负担项目：包括全球192个国家 中国脑血管病死亡率占总死亡的19.9%,Circulation.2011;124:314-323,神经常见疾病新进展 脑血管病 vs. 冠心病： 对中国人群生活质量影响更大,中国脑血管病导致的DALYs损失1072/10万 中国冠心病导致的DALYs损失416/10万 Circulation.2011;124:314-323,2011GWTG-STROKE：AHA/ASA发起的 美国国家卒中登记和治疗质量改进项目,主要目标：改进卒中治疗质量和改善卒中预后,神经常见疾病新进展,神经常见疾病新进展,神经常见疾病新进展,脑血管病（卒中）的分类,缺血性卒中,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,发病机

4、制,缺血性卒中的病因分型 （中国CISS）,混合型,S. Gao, et al. Front Neuro. 2011;2(6):1-5,神经常见疾病新进展 房颤、 风湿性瓣膜病、心室附壁血栓 心房粘液瘤等病人的心脏内附壁血栓脱落,神经常见疾病新进展,神经常见疾病新进展,神经常见疾病新进展,神经常见疾病新进展,神经常见疾病新进展,神经常见疾病新进展,神经常见疾病新进展,脑卒中的危险因素,不可干预的危险因素 年龄 :(55岁以后,每增加10岁,卒中风险成倍增 加) 性别 种族、遗传因素、季节与气候,可干预的危险因素 高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 颈动脉斑块和狭窄 高凝状态 高半胱氨酸血症 吸烟 酗酒 食盐摄入量高 口服避孕药 缺乏合理运动,脑血管事件 卒中/TIA,神经常见疾病新进展,缺血性脑卒中的血压管理 (中国高血压防治指南2011.5）,神经常见疾病新进展,缺血性脑卒中的血压管理 (中国高血压防治指南2011.5） 2.心、脑血管事件分类,H型高血压 血浆同型半胱氨酸（homocysteine Hcy）为一种含硫氨基酸，是蛋氨 酸代谢过程中的中间产物。 1. 高同型半胱氨酸在中国

5、人群的危害 Hcy10mol/L 当Hcy16mol/L时：脑卒中风险增加87%，复发率35%。 2. 高同型半胱氨酸血症与高血压的协同作用 H型高血压的患者脑卒中是单纯高血压患者的11倍。 3. 中国人群H型高血压的状况 H型高血压是导致我国脑卒中高发、持续发展的重要因素，我国 六城市高血压人群调查， H型高血压占高血压总人群的23.5% 4. 依那普利叶酸片控制H型高血压，对降低脑卒中有协同作用 (10mg/0.8mg),缺血性脑卒中的血压管理 (中国高血压防治指南2011.5）,缺血性脑血管病的血压管理 (中国高血压防治指南2011.5),常用降压药物的种类 1.CCB (钙离子拮抗剂) 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 2.ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂) 3.ARB(血管紧张素11型受体阻断剂) 4.利尿剂 5.受体阻滞剂,缺血性脑血管病的血压管理 (中国高血压防治指南2011.5) 联合治疗方案推荐参考,缺血性脑血管病的血压管理 (中国高血压防治指南2011.5) 有效的血压控制可使脑卒中的发病率降低35-44 1.一般人群目标血压 130-140/80-90mmHg 2.糖尿病

6、合并高血压患者的目标血压 120-130/70-80mmHg,不稳定斑块的管理 & 预防血栓,不稳定斑块的管理 & 预防血栓,管理斑块， 他汀备受关注,预防血栓， 阿司匹林应用,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,斑块不稳定 和血栓形成,斑块形成,炎症/氧化,内皮功能受损,不稳定斑块的管理 & 预防血栓,不稳定斑块引起卒中的机制,薄纤维帽， 大脂质核,栓子脱落 堵塞远端,原位 血栓栓塞,血栓形成,动脉粥样 硬化斑块,2010年动脉粥样硬化管理新理念： “Treating Arteries Instead of Risk Factors”,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,J. David Spence, 神经病学及临床药理学教授，卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)主任,从治疗危险因素到管理血管 动脉粥样硬化管理模式的转变,2011 AHA/ASA指南强调 动脉粥样硬化性卒中应强化他汀治疗,Gui

7、delines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack 2011,For patient with atherosclerotic ischemic stroke or TIA and without known CHD, it is reasonable to target a reduction of at least 50% in LDL-C or a target LDL-C level of 70mg/dL to obtain maximum benefit (Class IIa; Level of Evidence B),对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者， 为达到最佳疗效，需强化他汀治疗，靶目标LDL-C 下降50%或LDL-C70mg/dL (II a级推荐，B类证据),Stroke. 2011;42:00-00,1.调控目标 TC 1.04mol/L (40mg/dl) LDL-C 2.58mol/L (100mg/dl), 应

8、将LDL-C降至2.58mol/L以下. 对于有确切的颈内动脉斑块/TIA或伴随糖尿病、冠心病的患者应 将强化治疗，将LDL-C降至2.10mol/L(80mg/dl)以下. 3.调控药物 他汀类药物(阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等） 通过抑制甲羟戊酸的代谢途径和干预一氧化氮合酶（血管功能的调节系统） 不仅仅限于降低血浆胆固醇，而且在卒中急性期可降低血管痉挛的严重程度。 贝特类（吉非贝特）,缺血性脑卒中的血脂调控,颈部血管彩色超声,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,优点：无创、廉价,缺点：准确性依赖操作者水平,颈、椎动脉颅外段、锁骨下动脉,主要探测部位,发现血管狭窄或闭塞 识别易损斑块（通过观察纤维帽的完整 性、溃疡、回声等）,诊断价值,经颅多普勒超声（TCD）,颅、内外动脉,主要探测部位,发现50%的动脉狭窄或闭塞 通过发现微栓子信号来判断不稳定斑块和A-A栓塞的存在,诊断价值,优点：无创、简便,缺点：颞窗穿透力影响数据采集,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,CT血管成像（CTA）,颅、内外动脉,主要探测部位,

9、评估管腔狭窄程度 了解斑块性质：成分、溃疡、出血等,诊断价值,优点：无创、立体、可任意角度旋转观察,缺点：分辨率相对较低，显示细小血管不及血管造影,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,CTA,神经常见疾病新进展,磁共振成像（MRA）,MRA可判断血管狭窄和闭塞的部位，共有三种成像方法： 时间飞跃法（TOF-MRA） 应用广泛，利用血液流入增强效应，不使用对比剂 增强MRA（CE-MRA） 静脉内注射对比剂获得血管影像 主要用于颈动脉检查 高分辨MRI（HR-MRI） 可准确评价斑块负荷及稳定性 其临床应用尚需进一步研究,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,数字减影血管造影（DSA）,与CTA和MRA相比，DSA可以动态观察颅内、颅外侧枝循环 DSA是进一步外科干预和神经介入治疗的基础 对动脉夹层和动脉瘤可获得更佳成像效果,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,DSA是血管狭窄诊断的金标准,缺点：有创性检查，限制了它作为一线诊断工具的应用,DSA,PETCT,脑卒中是急诊！,脑梗死的治疗,脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间选择针对性强的个体化治疗方案。 在一般的支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。 溶栓是公认的最有效治疗,机理就是抢救缺血半暗带。,无再灌,及时再灌,缺血半暗带,1996年美国的NINDS试验首次证实3小时内静脉rtPA 治疗急性脑梗死有效,基于NINDS标准，我国在2004年批准了rtPA用于急性脑梗死,2008年，ECASS-3证实脑卒中发病后3 -4.5小时内静脉溶栓仍有效，不过该试验排除了80岁以上老年人、NIHSS评分大于25、使用口服抗凝药以及同时有脑卒中和糖尿病史的患者，故其症状性出血的发生率仅为2.4%,溶栓治疗是目前证实的缺血性脑卒中最积极有效的方法！,溶栓时间窗太短,“时间就是大脑”

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