第二十二章 胸部损伤讲义

1、二十二章 胸部损伤 医学系外科教研室,胸部损伤,教学目标,支气管、肺损伤及食管、膈肌损伤的病理基础及临床诊治。,胸部损伤的急救原则、具体方法。,肋骨骨折、血胸、损伤性气胸和血心包诊断、治疗,胸部损伤的分类、病理生理变化、诊断与急救处理原则。,1,2,3,4,骨骼,软组织,胸膜腔,是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙. 左, 右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压。 负压的作用 1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏,第一节 概 述,分类 一、根据胸膜腔是否与外界相通 1、开放性损伤：胸膜腔与外界相通。 2、闭合性损伤：壁层胸膜保持完整，胸膜腔不与外界相通。 二、根据损伤暴力的性质不同可分为: 1、钝性伤 2、穿透伤 三、胸腹联合伤：胸和腹连接部同时累及的多发性损伤。,钝性伤,（一）病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力 （二）程度:(较轻) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织顿挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏顿挫伤 （三）特点: 多数病人不需要开胸手术治疗,穿透伤,1.病因: A.火器伤 B. 锐器伤 2.程度: (较重) 1).器官组织

2、裂伤 2).进行性出血 3).特点: 1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术治疗,创伤性窒息,肺爆震伤,贯通伤和盲管伤,临床表现,胸痛：是胸部损伤主要症状。 呼吸困难：胸廓运动受限，通气、换气功能障碍（堵塞气道、肺淤血），反常呼吸、肺萎陷。 咯血:肺与支气管损伤。 休克：失血、心脏压塞、气胸致回心血量减少。,临床表现,体征 视：皮肤青紫、胸壁血肿、皮下气肿、骨摩擦音、胸廓变形、胸壁软化及反常呼吸运动。 触：呼吸动度减弱，触觉语颤减弱。 叩：气胸呈鼓音，血胸呈浊音。 听：伤侧呼吸音消失，纵隔移位开放性损伤可有气体响声。,诊断,1、病史：受伤史 2、症状：胸痛、呼吸困难、咯血、休克 3、体征：视、触、叩、听 4、XRey 5、诊断性胸穿、心包穿刺,治疗,1.保持呼吸道通畅 2 抗休克 3.保持胸廓的完整性（加压包扎，稳定胸廓） 4.胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫 5.镇痛、镇静、缝合。,治 疗,保证呼吸道通畅（咳嗽、雾化吸入、吸痰、气管插管）。 保证呼吸交换：开放性气胸尽早封闭伤口，胸腔穿刺或者闭式引流，必要时呼吸机辅助呼吸。 防治休克：去除休克因素 ，输血、补液。 应用抗生素、破伤

3、风抗毒素（TAT）。 急救处理顺序： 1、胸壁软化的先固定； 2、开放的变闭合的； 3、闭合的尽快排气； 4、止血、镇痛、清创、包扎。,剖胸探查指征,胸膜腔内进行性出血。 肺及气管、支气管严重损伤、食管破裂，经胸膜腔引流后持续大量漏气，呼吸困难仍重。 心脏裂伤，造成急性心脏压塞。 胸内有较大异物存留。 严重胸腹联合伤（胸壁大块缺损）。,第二节 肋骨骨折,第二节 肋骨骨折,病因：直接及间接暴力引起，第47肋常见。 病理生理：（连枷胸）反常呼吸、纵隔扑动。分泌物潴留，肺不张和感染。 临床表现：疼痛，呼吸困难，骨擦感、胸廓挤压试验阳性、X-ray（皮下气肿、气胸、血胸）。 软骨X线不能看清。,第二节 肋骨骨折,连枷胸和反常呼吸,吸气时,呼气时,纵隔扑动,第二节 肋骨骨折,治疗:镇痛、固定、清理呼吸道、防止并发症。 1、闭合性单处-止痛、固定胸廓、防止并发症、 胶布固定法 2、闭合性多根多处-反常呼吸、固定方法 固定方法：包扎固定、牵引固定、内固定 3、开放性肋骨骨折-清创、固定、闭式引流,第二节 肋骨骨折,一、闭合性单处肋骨骨折 1).胶布固定： a.胶布宽: 7-8cm. b.胶布长: 后

4、起健侧肩胛线，前过锁骨中线. c.深呼气后屏气时. d. 从后向前. e.依次从下到上, 上下胶布重叠1/3宽度. 2).胸带固定 3).肋间神经封闭 4).口服镇痛、祛痰及抗感染药物.,胶条固定,多头胸带（胸衣）固定,弹性胸带固定,闭合性多根多处骨折,1).加压包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的 完整性。 2).牵引固定法： 适用于大块胸壁软化者或加 压包扎固定不能奏效者。 3).内固定法: 适用于错位大，病情重。 4).清除呼吸道内分泌物,抗感染 5).气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸。,牵引固定,外支架固定,钢板螺丝内固定,开放性肋骨骨折,1).清创缝合、包扎固定（内固定） 注射破伤风抗毒素（TAT）. 2).胸腔闭式引流。 3).抗感染,闭式引流,闭式引流,第三节 气胸,（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏, 胸膜腔内积气则为气胸 （二）发生率：仅次于肋骨骨折 （三）气体来源： 1、肺组织裂伤 2、气管、支气管断裂 3、食管破裂 4、胸壁穿透性伤口,气 胸,气 胸,气 胸,闭合性气胸,多为肋骨骨折断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔所致。 形成气胸后，肺裂口自行封闭

5、，或积气压迫使之封闭，不再继续漏气。 气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压,闭合性气胸,病理生理： 1、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷-肺呼吸面积小-肺通气减少；换气功能减少-通气血流比率失衡 2、伤侧胸膜腔积气-纵隔被压向健侧-健侧肺也受压健侧肺通气也产生障碍 少量气胸 肺压缩 50%,临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定 轻者无症状 重者呼吸困难 体检： 视：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向键侧移位 叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音减弱（消失） X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液,闭合性气胸,治疗： 少量气胸，时间长不需处理1-2周可自行吸收 大量胸穿、闭式引流应用抗生素,开放性气胸,定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等。 病理生理：伤侧肺完全萎陷丧失呼吸功能伤侧胸内压高于健侧-纵隔向健侧移位-健侧肺扩张受限，纵隔扑动吸入大量无效气体。,开放性气胸,开放性气胸,症状：明显呼吸困难，鼻翼煽动，口唇发紫，休克。 体检： 视：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 叩：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失 X线：大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位

6、,开放性气胸治疗原则,1、急救原则：立即变开放性气胸为闭合性气胸（呼气末），按闭合性气胸处理 2、抗休克，给氧 3、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组织，胸腔闭式引流，疑有胸内脏器损伤或进行性出血-开胸探查 4、应用抗生素,开放性气胸治疗,张力性气胸,定义：又称高压性气胸较大肺泡的破裂、较深肺裂伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣。（呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力不断升高） 病理生理：伤侧肺严重萎陷-纵隔显著向健侧移位-健肺受压-腔静脉回流障碍 皮下气肿,张力性气胸,临床表现： 极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓 查体： 视：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 皮下气肿 叩：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失 X 线：胸腔严重积气表现 肺完全萎陷 纵隔移位气肿,张力性气胸,治疗 1、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）清创缝合胸壁 伤口 2、胸腔闭式引流 3、持续漏气开胸探查 4、抗感染治疗,张力性气胸排气减压,三种气胸比较,第四节 损伤性血胸,胸膜腔积血称为血胸，与气体并存称为血气胸。,第四节 损伤性血胸,出血的来源 1.肺组织裂伤出血（肺循环压力低，

7、一般出血量少，缓慢，可自行停止） 2.肋间血管或胸廓内血管破裂出血（体循环压力高，量大且急，不易自行停止） 3.心脏、大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡）,第四节 损伤性血胸,病理生理 1. 大量出血：血容量下降，导致失血性休克 2. 大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健侧移位严重地影响呼 吸和循环功能。 3. 短期内大量积血：血液凝固（凝固性血胸），血块机化，形成纤维 板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。 4. 血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感 染，形成脓胸。,第四节 损伤性血胸,血胸的类型 1、血气胸：与气胸并存 2、进行性血胸：胸内出血不止 迟发性血胸 3、凝固性血胸：出血快而量大 形成血块 4、机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入血块 5、感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖 脓血胸,第四节 损伤性血胸,少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。 中量血胸：500-1000ml, X线：积液平肺门。 大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严重压缩。,第四节 损伤性血胸,第四节 损伤性血胸,第四节 损伤性血胸,第四节 损伤性血胸,临

8、床表现 1. 少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。 2. 中、大量血胸：尤其急性失血，出现面色苍白、脉搏增快，血压下降，呼吸困难等失血性休克症状。 视：肋间隙饱满 触：气管移向健侧 叩：呈浊音 听：呼吸音减弱或者消失 X线：肋膈角变钝或消失，积液阴影，纵隔移位，气液平面 胸穿可以确诊,第四节 损伤性血胸,进行性血胸判断要点 1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。经扩容后，血压不回升或升高后又迅速下降。 2.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降。 3.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔阴影继续增大。 4.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。,第四节 损伤性血胸,治疗 1、非进行性血胸 1). 少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血。 2). 中、大量血胸：早期胸穿或闭式引流抽出积血，促使肺膨胀，胸内注射抗菌素，以防感染。 2、进行性血胸 1). 输血补液，纠正休克。 2). 及时剖胸探查：a. 结扎或修补出血血管b. 缝合肺裂伤或肺叶切除。,肺裂伤,第四节 损伤性血胸,治疗 3、凝固性血胸：出血停止数日内，尽早剖胸 清楚血块 4、机化性血胸: 伤后4-6周进行纤维板剥脱促使肺复张。 5、血胸合并感染: 按脓胸处理。,胸腔闭式引流术,置管位置: （1）排气：锁骨中线第二肋间伤侧。 （2）排液：腋中或后线78肋间。 拔管指征： （1）24小时引流量少于50ml。 （2）X线检查肺膨胀良好。 （3）停止漏气24小时以后。,胸腔闭式引流术,注意事项 1.引流管内径 1cm（排液） 2.引流瓶口不能全封闭 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求被水封闭，不能开放。,引流管内径 1cm,距胸壁切口60cm,引流管被水封闭,引流瓶口不能全封闭,防受压、扭曲、阻塞,妥善固定,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性 血胸,心脏 压塞,张力性 气胸,严重 连枷胸,急性 气道梗阻,开放性 气胸,完成体检 辅助检查,CVP 对扩容反应不佳,CVP 颈静脉怒张 心音遥远,气管移位 颈静脉怒张,胸壁反 常运动,颈部创伤 喘鸣 呼吸困难,胸部 吸吮伤,封闭伤口 闭式引流,环甲膜切开,气管插管,穿刺减压,闭式引流,心包穿刺 心包探查,开胸手术,胸管引流量 300ml/h,胸部损伤的急诊室处理,

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