病历书写基本规范与病案管理规定-2015.3新入院进修生培训
39页1、病 历 书 写 基 本 规 范 及 病 案 管 理 规 定,彭 蓉 2015.3,病历书写基本规范 病历首页、附页填写 病案管理规定 评分标准,第一部分,病历书写基本规范,病历书写的一般要求,客观、真实、准确、及时、完整 (运行病历检查的要点) 时间记录要求:年、月、日、时、分(一律使用阿拉伯数字)。 如:2014-07-19 16:30 (24小时制) 病程记录中要求写明时分的:危重病人的病程记录、首次病程记录、抢救记录,病历书写的一般要求,入院记录、首次病程记录 非执业医师不可书写 (单项否决) 电子病历写满一页后,必须及时打印出来归入病历夹内,便于上级医师审阅。术前病历无论是否满页,均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅。(扣1分),病历书写的一般要求,死亡病历: 死亡诊断证明书存根粘贴在死亡记录背面(扣1分)。 入院证填写完整、准确(扣0.2/项) 运行、終末病历按照规定进行正确排序(扣0.5分),入院记录(24小时内完成),现病史:(与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录)。 (扣1分) 家族史:(记录父母情况、死亡原因等) (扣0.5分
2、) 辅助检查:应当写明该机构名称及日期。 (扣0.5分) 初步诊断:待查病例应列出可能性较大的诊断(扣1分) 修正诊断:可疑诊断被病理确诊后必须修正(扣2分) 修正诊断当日病程记录中必须记录(扣1分),入院记录,再次入院记录: 同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构。首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。 (扣1分) 24小时内入院出院(死亡)记录(分8小时内/外),首次病程记录(8小时内完成):,内容包括:病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等 病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。 拟诊讨论:初步诊断、诊断依据及鉴别诊断(扣4分/项) 诊疗计划:严禁套话、无针对性、无具体内容(扣2分),日常病程记录:,对病危患者:根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者:至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者:至少3天记录一次病程记录。 入院48小时内有上级医师查房记录(单项否决) 疑难危重患者一周内副主任以上医师查房记录(单项否决) 有会诊
3、医嘱无48小时内完成的会诊意见单(单项否决) 会诊意见需在病程中记录并记录执行情况(扣1分/次),日常病程记录:,入院/术后需连记三天病程(术前小结不可代替病程记录) 交接班记录、转科记录雷同 (单项否决) 抢救记录:抢救结束后6小时内完成(单项否决) 住院大于30日月小结 出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录(扣2分),日常病程记录:,有创检查(操作)记录:有创性检查和治疗操作 (如胸腔穿 刺、腹腔穿刺等)必须有相应的医嘱、知情同意书及带有小标题的专项病程记录(操作完成后即刻书写),记录操作者姓名、操作医师签名 (单项否决) 标题如:检查/治疗操作记录 输血和使用血液制品当天要有专项病程记录(扣1分),围手术期记录:,术前小结: 记录手术者术前查看患者相关情况等(扣1分) 手术记录(单项否决) : 由手术者亲自书写(或一助书写术者签名) 手术前一日须有病程记录(扣2分) 术后三天连续病程记录(扣1分/次) 术后三天内有上级医师和术者查房记录(扣1分) 植入体内的人工材料的条形码必须粘贴在病历中(扣2分),手术、麻醉相关记录:,择期三级以上手术需术前讨论记录(单项否决) 手术安全核
4、查记录(扣3分) 麻醉术前访视记录(扣2分) 麻醉术后访视记录(扣2分) 手术风险评估表(扣3分),病程记录中的小标题,如下记录需标有居中的小标题: 首次病程记录 主治(主任)医师查房记录 术前小结 输血记录 交(接)班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创检查(操作)记录,知情同意书,手术知情同意书:经治医师和术者签名 替代方案的告知 麻醉知情同意书: (单项否决) 输血知情同意书(病程中须有告知记录) 特殊(有创)检查、治疗知情同意书 医患协议书医保、新农合病人(扣2分),知情同意书,病危(重)通知书: (扣5分) 要告知目前诊断及病情危重的情况 授权委托书: (扣5分) 多份委托书或委托多人即失去法律效力 非授权委托人签署知情同意书(扣5分) 自动出院、放弃治疗(抢救)知情同意书(单项否决),医嘱及辅助检查,医嘱不得涂改 无频次医嘱 选择wpc选项 病危医嘱统一规范为:病危 死亡医嘱统一规范为:宣布死亡、尸体料理 检查医嘱与检查报告单不一致(扣3分) 医嘱(护理级别)与病情不符 缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单(单项否决),第二部分,病案首页 及首页附页的填写,病案首页的作
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