浙江省申报教师资格人员体格检查表
2页浙江省申请教师资格人员体格检查表(2010年12月修订)身份证号码一寸照片姓 名 主检医师意见:签名:性别出生年月既往病史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他: 受检者确认签字: 眼科裸眼视力右:矫正视力右:矫正度数检查者医师意见:签名:左:左:矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )检查者眼病内科血压/ kpa检查者医师意见:签名:发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝 脾 肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见:签名:皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳 米右耳 米检查者医师意见:签名:嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见:签名:牙齿(齿缺失+)其它胸部透视 医师签名:肝脏功能体检结论主检医师签名:年 月 日(医院盖章)主检医师意见:签名:说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。
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