ckd和透析高血压患者的管理20150729

1、CKD与透析高血压患者血压管理的 思考与对策,宁夏医科大学总医院 周晓玲,优化CKD患者血压管理 -从清晨开始，更多获益,3,目录,1.,CKD：全球性公共健康问题,2.,CKD与高血压：互为因果，如影随形,3.,控制CKD患者血压从控制清晨血压开始,4.,CKD患者清晨血压优化管理策略,4,何谓慢性肾脏病（CKD）,慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）是指： 肾损害3个月，伴/不伴GFR降低。肾损害是指肾结构或功能异常, 表现为下列之一： 病理异常, 或 有肾损害指标(包括血、尿成分异常或影像学检查异常) GFR60ml/min/1.73m2 3个月, 伴或不伴肾损害。,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1)S1-266,5,美国肾脏病基金会K/DOQI专家组CKD分期建议,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率（GFR) ml / min / 1.73 m2,诊断治疗，治疗合并症 减缓进展，降低CVD危险,评估

2、CKD进展,若出现尿毒症，及时替代治疗,评估治疗并发症,替代治疗前准备,防治措施,Levey AS, et al. Ann Intern Med. 2003 Jul 15;139(2):137-47,6,CKD分期与我国传统分期的关系,美国肾脏病基金会K/DOQI专家组将 GFR正常（ 90ml/min)的肾病视为1期CKD, 便于加强早期CKD的认知和防治！,陆再英,钟南山.内科学M.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:564,8,随着CKD进展，心血管事件风险随之增加，影响患者预后,Go AS, et al. N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1296-305,数据来自一项大型，综合性、卫生保健服务1,120,295成人资料，根据1996年-2000年间评估的血清肌酐来估算肾小球滤过率（eGFR），参与者未接受过透析或肾移植。运用多变量分析评估eGFR与死亡风险，心血管事件和住院风险之间的关系。平均随访2.84年。 心血管事件定义为：因冠心病住院，心力衰竭，缺血性卒中及外周动脉疾病。,9,目录,1.,CKD：全球性公共健康问题,2.,CKD与高

3、血压：互为因果，如影随形,3.,控制CKD患者血压从控制清晨血压开始,4.,CKD患者清晨血压优化管理策略,10,高血压与CKD互为因果，相互促进,Levey AS, et al. Ann Intern Med. 2003 Jul 15;139(2)137-47,高血压,高血压,高血压,CKD进展,11,随着CKD的进展，CKD伴发高血压的患病率随之增加,Muntner P, et al. Am J KidneyDis. 2010 Mar;55(3):441-51,来自美国的慢性肾功能不全队列（CRIC）研究，纳入了3612例CKD患者，评估CKD伴高血压患者的流行病学情况,eGFR(ml/min/1.73m2),12,血压升高可增加CKD患者心血管疾病的风险,一项综述，探讨慢性肾脏病的肾功能不全对卒中和其他脑血管疾病的影响。 结果显示：收缩压每增加10mmHg, 无CKD的患者心血管风险增加16%；伴CKD的患者心血管风险增加33%,Toyoda K, et al. Lancet Neurol. 2014 Aug;13(8):823-33.,HR,13,权威指南：严格控制血压是CKD

4、伴高血压患者治疗的关键,指南强调：严格控制血压，是延缓肾脏病变的进展，预防心血管事件发生风险的关键,KDIGO慢性肾病的血压管理临床实践指南20121,中国高血压防治指南20102,2013年ESH/ESC高血压治疗指南3,Eknoyan G, et al. Kidney International Supplements. 2012;2:337-414 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-616 Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219,14,优化CKD患者血压管理， 势在必行！,15,目录,1.,CKD：全球性公共健康问题,2.,CKD与高血压：互为因果，如影随形,3.,控制CKD患者血压从控制清晨血压开始,4.,CKD患者清晨血压优化管理策略,16,“给我一个支点， 我能撬动整个地球。” 阿基米德,血压管理水平,血压管理,血压管理涉及多方面 什么是高血压管理的“杠杆点”？,17,最新高血压指南强调，高血压社会化管理核心：平稳控制24小时血压，尤其是清晨血压,Eur Hear

5、t J. 2013 Jul;34(28): 2159-219 Go AS, et al. Hypertension. published online November 15, 2013 3. Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91,最佳控制血压方案应该是保证降压 疗效覆盖整个24小时； 尤其是对清晨时段血压的控制； 因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险。,18,清晨血压临床管理的中国专家指导建议发布,2014年9月发表于中华心血管杂志，通讯作者为霍勇教授和雷寒教授,心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,清晨血压 是24小时血压管理的杠杆点,19,清晨时段（一般是指早晨6点至10点或清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h ）的诊室血压超过140/90mmHg，家庭自测血压超过135/85mmHg，称为清晨高血压。,清晨高血压的定义,1. Family Practice. 2012;29:421-426 2. J Clin Hypertens (G

6、reenwich). 2007;9(3):224-8,20,血压在全天24h内是不断波动的,高血压患者的24小时血压变化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,诊室血压,清晨血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,Pickering TG, et al. N Engl J Med. 2006 Jun 1;354(22):2368-74,在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平,21,清晨血压通常为一天中最高血压,清晨高血压有两种类型： 1. 晨峰型：与夜间过度的杓型血压波动相关 2. 非杓型/反杓型(夜间高血压型)：从夜间到清晨持续性高血压,上床,起床,血压(mmHg),睡觉,正常型,135/85,120/75,夜间高血压型 (非/反杓型),晨峰型,清晨高血压,Am J Hypertens. 2005; 18(2 Pt 1): 149-51,22,建议详细阐述了清晨血压异常升高的危

7、害,心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血压具有重要意义 清晨血压与动脉粥样硬化和左心室肥厚相关。清晨血压与肾脏损害也密切相关 清晨血压对心血管事件具有预测价值。清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子,23,清晨时段，血压明显升高，心脑血管事件高发,Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-4,人的血压在24 h内呈现明显波动：早晨6点到10点，血压快速上升，夜间开始下降 清晨血压升高与心血管事件之间关系密切：早晨9点急性心梗发生率是晚上11点的3倍，44%的缺血性卒中发生于清晨时段,24,清晨高血压与患者肾功能下降显著相关,研究观察137例3-5期慢性肾病患者，清晨高血压与患者肾功能下降显著相关(P0.05）。,Okada T, et al. Am J Nephrol. 2008;28:982-9,25,清晨血压比诊室血压更好预测 糖尿病患者肾病风险,多元回归模型1,多元回归模型2,标准化偏回归系数,Tanaka Y, et al. Hyp

8、ertens Res. 2009;32(9):770-4,ADVANCED-J为多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究，入选228例患者，采用两种多元回归模型分析不同变量与UACR(尿蛋白肌酐比)的相关性。 结果显示，清晨血压比诊室血压更好预测糖尿病患者肾病风险（P0.0001）。,26,2014日本高血压指南指出：需关注患者清晨血压,Shimamoto K,et al. Hypertens Res. 2014;37:253-392,对高血压患者，必须关注 清晨血压！,27,清晨服药前血压：提升血压管理质量的突破口,心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,28,清晨血压专家建议指出： 高血压患者应常规评估清晨血压,心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,29,清晨血压专家建议：清晨血压管理流程,心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,30,目录,1.,CKD：全球性公共健康问题,2.,CKD与高血压：互为因果，如影随形,3.,控制CKD患者血压从控制清晨血压开始

9、,4.,CKD患者清晨血压优化管理策略,建议提出的清晨血压治疗原则,心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,32,氨氯地平真正分子长效， 可有效控制24h血压及清晨血压,氨氯地平中文说明书 Mason RP, et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-21,33,Andrea Ferrucci, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控释片30-60mg/d，治疗期12周，应用24h动态血压监测评估两药降压效果 治疗12周，氨氯地平较硝苯地平控释片更多降低清晨时段血压,氨氯地平,氨氯地平平稳控制清晨高血压效果优于硝苯地平控释片,一项中国真实世界研究显示， 氨氯地平清晨血压达标率高于硝苯地平和非洛地平,为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状，研究者收集了2187例早晨7点到10点于门诊就诊的高血压患者血压资料。,汪宇鹏, 等. 中华心血管病杂志. 2013;41(7):1-3,35,RAAS联合CCB是管理CKD患者血压最有效的方法,限钠以及RAAS药物联合CCB是管理CKD患者血压最有效的方法,Zuber K, et al. JAAPA. 2014;27(9):37-46,Sodium restriction and a combination of a renin-angiotensin-aldosterone medication and a calcium channel blocker are the most effective methods of managing hypertension

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