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7腹腔镜由微创技术在胰腺癌治疗中的作用

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  • 卖家[上传人]:F****n
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  • 上传时间:2019-10-20
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    • 1、腹腔镜由微创手术在胰腺癌治疗中的作用,北京协和医院 基本外科 戴梦华 教授,PP-GC-CN-0264,腹腔镜外科的发展,开始所应用的腹腔镜主要是对腹腔内的疾病作检查及协助诊断。 本世纪30年代,腹腔镜检查已经成为一种标准的检查方法,尤其对不明原因的发热、腹痛、腹水、腹部肿块、肝病及盆腔疾病等尤为重要。 然而,由于外科医生当时认为腹腔镜下只能取活体组织检查、观察、局部止血,而不能切除病变组织,所以在外科领域一直末受重视,发展极其缓慢。,腹腔镜外科的进展,腹腔镜手术的微创意义逐渐明显 腹腔镜超声刀的应用促进了微创外科的发展 手助腹腔镜手术的问世 腹腔镜手术治疗恶性肿瘤 腹腔镜外科手术插上了翅膀 微创外科是2l世纪外科领域的重点发展课题之一,腹腔镜手术的微创意义逐渐明显,腹腔镜外科的微创表现在手术局部创伤小和全身应激反应轻。腹腔镜外科的发展使外科手术微创化成为可能,外科手术微创化的观点引起人们的兴趣和重视。,腹腔镜胰腺手术的发展,1994年,Gagner Cuschieri,LPD LDP,1997年,23例,2003年,第一例RPD,2010年,130例胰腺机器人手术,2011(359)

      2、LDP,2013(100)LPD,Kim SC 韩国,Kendrick,2011,2013,胰腺肿瘤的微创手术方式,微创设备 高清腔镜手术 3D腹腔镜手术 机器人辅助的外科手术 以手术类型分类 胰十二指肠切除术 胰体尾切除手术 非定型手术(功能保留的胰腺手术): 胰中段切除术 保留十二指肠的胰头切除、保留胰头的十二指肠切除、肿瘤的局部挖出,胰腺体尾部肿瘤,微创(腔镜)胰体尾切除术 保留脾脏 不保留脾脏 局部剜除术,腔镜胰体尾切除术,腔镜胰体尾切除术有明显优势 切口优势、术后疼痛减轻、快速康复 降低并发症的发生风险 胰漏率类似 胃排空延迟发生率下降(LDP20%:ODP30%) 局部感染率下降 减少住院时间(3days) 保脾成功率增加 肿瘤学指标类似,胰体尾肿瘤的手术选择,首选腔镜胰体尾切除术 适应症:良性、交界性、恶性肿瘤 手术方式 不保留脾脏:适用于恶性肿瘤或良性肿瘤侵犯血管 保留脾脏:适用于良性或交界性肿瘤 两种方式;保留脾血管或切除脾血管 资料不足:目前已发表均是回顾性研究,缺乏前瞻性 病例有选择性,多脏器联合切除困难,胰头部肿瘤的微创手术选择,手术方式 胰十二指肠切除术 保留

      3、十二指肠的胰头切除(Beger手术) 适应症 胰头部肿瘤 壶腹部肿瘤(胆总管肿瘤、十二指肠肿瘤壶腹部肿瘤),微创胰十二指肠切除术,高风险、高难度,并发症3050%,死亡率25% 如何评价 手术安全性评价 并发症、死亡率、中转开腹率等 肿瘤学评价 淋巴结清扫R0切除率 手术可操作性的评价 手术时间、术中出血、手术难点可操作性,综合分析1:LPD手术并发症,de Rooij T, et al. Laparoscopic pancreatic surgery for benign and malignant disease Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Apr;13(4):227-38.,手术时间长 术中失血量减少 术后并发症相似,综合分析2:LPD手术死亡率,de Rooij T.Dutch Pancreatic Cancer Group. Minimally Invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: Systematic Review and Meta-analysis of Comparative

      4、Cohort and Registry Studies. Ann Surg. 2016 Feb 10,肿瘤学分析1:LPD综合( 单中心),Kendick, Mayor Clinic,淋巴结清扫数量(21:20)与R0切除率(77.8%:76.6)相似,肿瘤学分析2:LPD(清扫淋巴结数量),Hang Zhang XiangHu Wu Feng Zhu . Systematic review and meta-analysis of minimally invasive versus open approach for pancreaticoduodenectomy. Surg Endosc. 2016 May,22,腔镜与开放手术淋巴结清扫数量相似,肿瘤学分析3:LPD(R0切除率),Hang Zhang XiangHu Wu Feng Zhu . Systematic review and meta-analysis of minimally invasive versus open approach for pancreaticoduodenectomy. Surg Endosc

      5、. 2016 May,22,R0切除率相似,优于开放手术(选择性偏移可能),LPD的大数据(2010-2011),7061例胰十二指肠切除术(the National Cancer Database, 20102011) LPD (983) to OPD (6078) P值 总死亡率 4.8% 3.7% 0.11 胰腺癌 5.1% 3.8% 0.1,Abdelgadir Adam, M. et al. Minimally invasive versus open pancreaticoduodenectomy for cancer: practice patterns and short-term outcomes among 7061 patients. Ann. Surg. 262, 372377 (2015),微创胰十二指肠切除术,仍是一种在探索的手术方式 可能的优势: 术中出血少 住院时间短(能较早的开始化疗) 并发症发生类似 可能的劣势: 手术时间长 严重并发症多?(C级胰漏:病例多无慢性胰腺炎、胰管细等等) 死亡率高? (2倍 LPDOPD,低通量) 原因:学习曲线早期(8

      6、0例) 低通量的医疗单位(LPD10例年),Abdelgadir Adam, M. et al. Minimally invasive versus open pancreaticoduodenectomy for cancer: practice patterns and short-term outcomes among 7061 patients. Ann. Surg. 262, 372377 (2015),微创胰十二指肠切除术适用策略,适应症: 各种壶腹部、胰头肿瘤的切除手术,包括良恶性 仍是一种高风险、高并发症、高死亡率的手术 尤其在低通量医疗单位、学习曲线早期(80例) 运用策略建议 安全性仍是第一考虑 在起步阶段,以壶腹部肿瘤、较小没有血管侵犯的胰头肿瘤为主 强调学习和培训,缩短学习曲线,腹腔镜胰中段切除术,适应症:胰颈部的良性肿瘤,手术切除范围,评价及使用策略,优势: 微创优势,胰腺功能保留 劣势 双侧切缘,胰漏发生率较高40%50% 运用策略:胰颈良性肿瘤 胰腺重建:胰胃吻合或胰肠吻合,微创胰腺手术,仍是腹部外科领域最复杂的手术方式 外科医生既要具备开放的胰腺外科手术经验,也要有高超的腔镜技术 学习和培训,总 结,开放胰腺手术方式,微创技术均已能开展。 针对不同部位和不同性质的胰腺肿瘤,可以选择不同的手术方式。 胰体尾肿瘤,腔镜或机器人能更好的完成。 胰十二指肠切除术,高难度、高风险,学习曲线早期,微创技术劣势。 强调学习和培训,缩短曲线、减少手术风险。,一切为了病人!,Thanks,

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