2016版病历书写规范课件_1
42页1、,2016年版医疗机构病历书写规范解读,医务科,一、病历书写规范发展历程,2002年卫生部版,2008年省卫生厅版,2010年卫生部版,2016年湖北省版,2008版 2016版,鄂卫生计生2016108号,新版共分为七部 分,二、门(急)诊病历基本规范,门(急)诊病历格式及基本要求,1.新版门诊病历封面新增要求:外籍人士在“名族”栏需注明国籍。 2.新版封面填写明确由患者或其代理人填写,旧版可由接诊医师代填。,二、门(急)诊病历基本规范,3.新版分为初诊病历记录和复诊病历记录。同一疾病复诊记录特别注意新发现的症状及原因,避免“病情同前”字样,三次复诊后,尽可能作出明确诊断。 4.急诊抢救病历:未能及时书写的,抢救结束后6小时内补记,并注意区分记录时间与抢救时间。,5.新增留观记录的要求:重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要并注明患者去向。 6.明确修改方法(同住院病历):用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。,二、门(急)诊病历基本规范,二、门(急)诊病历基本规范,(二)门(急)诊病历格式及说明,7.初步诊断:按规范书写诊断病名,原则上不用症
2、状代替诊断,若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,或者症状“待查”“待诊”字样。,三、处方基本规范,本规范制定了处方整套模板,规定了处方样式、字体、大小。除急诊处方版面微小调整外,其他处方版面格式同旧版。,三、处方基本规范,新版处方笺只有右上角标注为急诊,旧版处方笺注明为急诊,三、处方基本规范,控缓释剂每张处方不超过7日用量,其他剂型不超过3日,门诊癌痛患者开具控缓释剂每张处方不超过15日量,其他剂型不超过7日量,三、处方基本规范,四、住院病历书写规范,1.入院记录(住院志) (1)旧版为通用格式,新版增加有关专科情况; (2)新版重点说明了主诉的要求:主要症状+部位+性质+时间,不超过20字,能导出第一诊断。主诉症状多于一项时,按发生的时间先后顺序分别列出,不超过3个,避免用“数天”,急性起病、短时间入院时,主诉时限以小时、分钟计算。,四、住院病历书写规范,新版,旧版,新版增加专科情况,住院志中诊断由“初步诊断”改为“入院诊断”,四、住院病历书写规范,新版,旧版,新版入院记录中病史描述症状更具体、完整,四、住院病历书写规范,2.24小时内入出院记录格式及说明 (1)患者入院不足24
3、小时出院的,本记录可代替入院记录,即病历中无入院记录的书写:首程+本记录;病历中已书写入院记录的书写:首程+入院记录+出院记录,不写本记录。 (2)出院情况中需注明24小时内出院的原因,自动出院的要说明原因并要求患方签名,可注明自动出院后一切不良后果自负。 (3)出院医嘱中,必须文字告知“随时到医院复诊。”,四、住院病历书写规范,新版,旧版,四、住院病历书写规范,3.24小时内入院死亡记录格式及说明 (1)患者入院不足24小时死亡的,本记录可代替入院记录,即病历中无入院记录的书写:首程+本记录;病历中已书写入院记录的书写:首程+入院记录+死亡记录,不写本记录。 (2)死亡原因:患者死亡的主要疾病或并发症。 (3)死亡诊断:书写患者死亡的临床或病理诊断,新版指出“必要时可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论”。,四、住院病历书写规范,4.病程记录格式与说明 首次病程记录,首次病程记录 1.拟诊讨论:包括初步诊断及诊断依据,对诊断不明的写出鉴别诊断病进行分析,对下一步诊疗措施进行分析。 2.诊疗计划:包括检查计划、治疗计划。检查计划按先后缓急顺序制订,,四、住院病历书写规范,日常病程记录,1.
4、病危患者至少每天记录一次, 2.病重患者至少2天记录一次, 3.病情稳定患者至少3天记录一次;,四、住院病历书写规范,上级医师查房记录,1.分中级及高级职称医师查房记录,首次查房需在记录时间后注明上级医师姓名及技术职称。 2.主治医师查房在患者入院后48小时完成,新增要求:病危者入院当天要有上级医师查房记录(夜班、节假日可由住院总医师或二线班代查);病重者入院后第二天、一般患者入院后48小时均需书写此记录,主要解决当天的医疗问题, 3.副高及以上医师查房要求:每周1-2次,新增要求:主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题,决定重大手术的方案,组织术前讨论等。 4.首程由高级职称医师直接书写的可视为上级医师查房记录,但必须注明技术职务。,四、住院病历书写规范,疑难病例讨论记录,1.另页书写,标题居中。 2.新版重新定义:疑难病例指入院1周未能确诊或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情的患者。,四、住院病历书写规范,阶段小结,1.新版规定:阶段小结需在住院第30天或31天书写。主要对住院时间超长原因、诊断修改、治疗方案更新等说明理由。 2.新版中增加:“长期住院原因分析及诊断性诊疗计划”。 3
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