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开放手术vs腔镜手术---- 普外科三病区业务简介

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    • 1、1,开放手术vs腔镜手术 - 普外科三病区业务简介,日照市人民医院 普外科三病区 惠希增,2,普外科三病区专业特色: 胃肠道、肛肠疾病及腹壁疝。 尤其胃肠道肿瘤,注重综合治疗,手术规范,远期效果好,处于领先水平。 腹壁疝,引用最先进的治疗 理念,与国内最高水平同步。 在保持传统技术优势的基础 上,逐步开展腹腔镜手术。,目录,开放手术介绍 MDT的开展 腹腔镜微创技术 小结与展望,一、开放手术(胃癌根治术),进展期胃癌的手术治疗: 过去:胃大部切除术加大网膜切除(D1) D2淋巴结廓清术为金标准。 D3+根治术,开放手术(胃癌根治术),开放手术(胃癌根治术),手术时间2006年1月10日,开放手术(胃癌根治术),开放手术(胃癌根治术),开放手术(胃癌根治术),手术时间2007年7月18日,开放手术(胃癌根治术),较高难度胃癌手术,腹腔联合脏器切除: 全胃切除、脾脏 切除、胰体尾切除、 横结肠部分切除等。,实例一:,患者陈某某,女,66岁 术前诊断:胃体癌(局部晚期) 手术方式:全胃切除术+胰体尾、脾脏切除术 预后:至今无瘤生存五年半。,实例二:,患者王某某,男,58岁 术前诊断:胃体癌(

      2、T4N1M0) 手术方式:全胃切除术+胰体尾、脾脏、横结肠部分切除术。 预后:生存1.5年。,较高难度胃十二指肠手术,胰十二指肠切除 +肝脏部分切除术,实例三:,患者王某某,男,58岁 术前诊断:十二指肠间质瘤(巨大)并肝转移 手术方式:胰十二指肠切除术+右肝叶部分切除术。 预后:至今生存4年。,较高难度胃十二指肠手术,较高难度胃十二指肠手术,胰十二指肠切除 +右半结肠切除术,实例四:,患者于某某,男,65岁 术前诊断:十二指肠癌侵及横结肠 手术方式:胰十二指肠切除术+右半结肠切除术。 预后:至今生存1年。,胃癌手术质控标准(普外科三病区),胃癌根治性切除术原则要求 手术远近切缘的距离 淋巴结清扫范围 淋巴结检出25枚(45枚以上) 术中平均出血量200ml 严重外科并发症5% 规范完整的病理报告 非计划二次手术率2%,开放手术(胃癌根治术),预后:5年生存率(国内文献报告) 期胃癌规范治疗8295%。 期为50% 期为1530% 期为2% 我们科室在国内较早开展了胃癌扩大根治术(按照日本的胃癌规约),淋巴结清扫彻底、规范,复发率降低,远期效果较好,5年生存率为60%以上。,开放手术(

      3、胃癌根治术),精细认真的手术操作 规范完整的淋巴结清扫术 重视围手术期处理(Fast Track加速康复外科新理念) 重视营养支持与营养治疗 新辅助化疗(MDT) 精准、精细、精心,二、开放手术(直肠癌根治术TME),开展规范全直肠系膜切除术(TME),术后复发率低于6%。 手术操作追求精细化,注意保护、保留盆腔植物神经,患者术后排尿及性功能明显改善,也改善了生活质量。 我们是在国内较早认识、并开展此手术的单位之一。 论文发表在中华泌尿外科杂志。 日照市科技进步二等奖。,开放手术(直肠癌根治术TME),保留盆腔自主神经,三、疝开放手术(腹膜前间隙修补),疝的治疗: 传统疝修补:Ferguson术式、Bassini术式、Marcy术式等 低张力修补:Shouldice术式 补片 无张力修补(李金斯坦手术) 腹膜前间隙修补术(Kugel术、Ugahary术):该术式是目前国内外最先进的修补方式,最符合生物及力学原理,效果最好。 颠覆了既往的手术方式和手术理念。,疝开放手术(腹膜前间隙修补),腹股沟区的内面观: Fruchand的耻骨肌孔概念: 上界:弓状下缘, 下界:耻骨上肢支, 内侧界:

      4、腹直肌外侧缘 外侧界:髂腰肌。,耻骨肌孔 三重三角结构,最符合生物及力学 原理,效果最可靠,疝开放手术(腹膜前间隙修补术),腹膜前间隙修补术的优势: 局麻完成 切口小(34cm) 术后恢复快 最符合生物及力学原理,效果最好 颠覆了既往的手术方式和手术理念 目前国内外最先进的修补方式,疝开放手术(腹膜前间隙修补),2014年12月9日,成功为一名99岁高龄患者(合并脑梗塞、冠心病、动脉粥样硬化等多种疾病,心肺功能差,手术风险大)实施腹膜前间隙疝修补术。 术后第4日顺利出院,也是我科疝修补手术年龄最大的病人。,患者孙某与我科部分医护人员,疝开放手术(腹膜前间隙修补),四、MDT的率先开展与转化医学,MDT团队 外科医生 肿瘤科医生 胃肠内科医生 影像科医生 病理科医生 麻醉科医生 护士 发挥优势专科,制定最佳方案。,胃癌的MDT,实例: 牟某某,男,65岁 术前诊断:胃底癌(T3N1M0) 新辅助化疗:两个周期 手术方式:全胃切除术,新辅助治疗前,新辅助治疗后,直肠癌的MDT(直肠癌根治术),肿瘤科支持,对中低位直肠癌(中晚期)术前新辅助治疗:化疗、放疗。 肿瘤瘤体缩小、 TNM分期降低、

      5、 提高R0切除率、 提高保肛率、 降低术后复发率。,治疗前,治疗后,保肛率上升 局部复发率下降,术前放化疗,综合全院的优势 发挥专科特长 制定出合理的治疗路径 提升技术水平 有利于青年医师的快速进步 增加病人的依从性 病人最终受益,微创外科是外科的发展方向之一 腹腔镜手术是微创外科的代表 微创外科不仅仅指腹腔镜手术 微创理念应贯穿任何外科手术操作,五、腹腔镜微创技术,1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔 1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查 1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy” 1918年Goetze报道使用气腹针 1924年Zollikofer推荐使用CO2建立气腹 1938年Veress发明带弹簧穿刺针 1960年Karl Storz发明冷光源 1963年Semm设计了气腹机 1966年制造出第一套Hopkins内镜,腹腔镜技术的发展史,1986年Muhe报道首例腹腔镜胆囊切除术 1987年Mouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像 1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术 1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊

      6、切除术 1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术,腹腔镜手术的发展史,腹腔镜在普外科领域的应用现状,已被广泛应用: 胃肠外科疾病手术 疝修补手术 胆道系统手术 腹部闭合伤和急腹症手术 部分肝脏、脾脏手术 乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术 部分进展期肝癌、胰腺癌等手术 开腹可完成的手术腹腔镜几乎均能完成,胃溃疡穿孔修补 胃大部切除术 胃癌根治术 肥胖症减容手术 胃底折叠术 阑尾切除 左、右半结肠切除术,乙状结肠切除 全结肠切除术 直肠癌全系膜切除术 小肠粘连松解 美克尔憩息切除术 疝修补术,腹腔镜胃肠手术,技术培训与人才储备,6名医师接受培训: 协和医院 齐鲁医院 北医三院 华山医院 长海医院 医院培训中心 反复观看手术视频 动物实验,腹腔镜结直肠癌根治术,腹腔镜结直肠癌根治术优势明显: 1、镜下手术视野放大数倍,解剖结构更加清楚、 2、术中操作更加精细、出血少、 3、切口小、疼痛轻、创伤小、 4、恢复快、 5、效果与开腹手术相似,腹腔镜结直肠癌根治术,肠系膜下血管“脉络化”后高位结扎,腹腔镜直肠癌根治术(TME),盆腔分离,腹腔镜直肠癌根治术(TME),结直肠切断、吻合,腹腔镜直肠癌

      7、根治术(TME),腹腔镜直肠癌根治术(TME),腹腔镜疝修补术,(1)完全腹膜外修补术(TEP) (2)经腹腹膜前疝修补术( TAPP) (3)腹膜内补片植入疝修补术(IPOM),腹股沟区的内面观: Fruchand的耻骨肌孔概念 上界:弓状下缘, 下界:耻骨上肢支, 内侧界:腹直肌外侧缘 外侧界:髂腰肌。,腹腔镜疝修补术,分离间隙:Retzius间隙、 Bogrus间隙、髂外侧间隙,游离疝囊并腹壁化,置入补片并铺开 完整覆盖肌耻骨孔,腔镜手术切口 传统手术切口,美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)和欧洲内镜外科学会(EAES)腹腔镜技术用于急腹症诊治指南和共识(治疗阑尾炎为金标准和A级推荐)。 2015年我科共开展腹腔镜阑尾切除术165例,均取得良好效果。 腹腔镜阑尾切除创伤小、恢复快。,腹腔镜阑尾切除术,腹腔镜阑尾切除术,腹腔镜阑尾切除术,建立Trocar孔 结扎、切断系膜 结扎、切断阑尾根 部 取出阑尾,腹腔镜阑尾切除术,腹腔镜阑尾切除术,常规手术:切口56厘米: 阑尾变异较多,寻找困难, 术中脓液冲洗不彻底, 切口靠近感染灶,极易感染, 需切开、缝合腹壁各层, 术后恢复较慢。

      8、 腹腔镜手术:0.5厘米和1厘米的三个小Trocar孔: 术中探查方便、直观,尤其肥胖病人、女性病人, 切口远离感染灶, 基本避免了切口感染的发生, 术后一两天就可以出院,住院时间短。,微创技术的质疑,要传承,又要创新, 还要与时俱进! 默片电影大师卓别林曾竭 力反对有声电影。 今天看来,默片电影无论有多优 秀都成为历史,不可能主宰电影艺 术的主流!,腹腔镜开展数量,腹腔镜开展数量,今后发展规划,腹腔镜胃癌根治术 肥胖与代谢性疾病 食管反流性疾病,其他腔镜及微创技术,3D腔镜 Notes手术 达芬奇机器人,其他腔镜及微创技术(3D腔镜),其他腔镜及微创技术(3D腔镜),其他腔镜及微创技术(NOTES),2008年4月17日 美国 第一例经口行阑尾切除并取出阑尾,体表不留疤痕,其他腔镜及微创技术(NOTES),自然腔道(NOTES)术式: 经口腔、直肠、阴道等自然腔道,完成腹腔手术,体表不会留下任何瘢痕,亦称无瘢痕手术。 齐鲁医院牛军教授为无瘢痕外科第一人。经阴道腔镜行胆囊切除术,获省科技进步二等奖。,其他腔镜及微创技术(达芬奇机器人),其他腔镜及微创技术(达芬奇机器人),机器手臂较腹腔镜器械更加灵活,操作简单,定位准确,而且具有多个自由度,可进行360旋转,并能滤过震颤,完成更高难度的精细化操作。,其他腔镜及微创技术(达芬奇机器人),临床终点指标(end point ),降低死亡率、并发症 改善生命质量 缩短住院时间 减少治疗费用 最佳效益价格比 (效益指标),新概念的嫁接,MDT多学科合作 外科技术、术前治疗 Fast Track加速康复外科新理念 Damage Control损伤控制 综合安全管理(手术安全核查等),科室发展,腹腔镜技术是一门新发展起来的微创技术,是未来手术方法发展的一个必然趋势。 不断提高每位医生的腹腔镜技术水平,扩大腹腔镜手术范围,普及腔镜技术在我科的应用。,逆水行舟不进则退,科室发展同样如此。 科室靠什么立足、不断壮大?,科室发展,乘风破浪,勇立潮头,科室靠什么立足、不断壮大,感谢聆听!,

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