咯血的诊断与治疗.ppt
52页1、咯血的诊断与治疗,卢水华 上海市公共卫生中心呼吸科,定义:,咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出。,确定是否为咯血首先应该排除鼻、咽和口腔部位的出血,此外还需与呕血相鉴别。,咯血量的确定,目前没有统一的划分标准: 少量咯血:咯血量100 ml/24h以内; 中等量咯血:咯血量100ml600 ml/24h; 大量咯血,指一次咯血量在300ml以上或咯血量在600 ml/24h以上。,病因,咯血的病因繁多: 按解剖部位分:可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病引起。 按病因可分为:感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构异常、血液病、免疫性疾病、肺损伤和物理因素等。,病因,从发生频率高低来看,最常见的病因依次为: 支气管扩张、 肺结核、 肺癌、 肺脓肿等。 此外,虽经详细检查,仍有20%的咯血者病因始终难以明确。,咯血病人的处理,询问病史 体格检查 实验室检查及其他特殊检查 诊断 治 疗,病史询问,询问病史时应详细了解: 1. 咯血发生的急缓,咯血量、性状,有无咳痰,是初次还是多次,咯血前有无喉痒等。 2. 伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等,以及与
2、月经的关系等。,实验室检查,血液检查(包括血常规、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间测定、血气分析等); 尿常规检查; 痰液检查(包括革兰染色及抗酸染色); 细胞学检查; 查寄生虫卵; 痰普通培养及真菌培养等。,x射线检查,胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。,纤维支气管镜检查,找到出血部位; 明确病变性质; 局部止血治疗。,动脉造影,支气管动脉造影:如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等),为了明确出血部位和进行治疗,可考虑此项检查。 肺动脉造影:怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。,病理组织学检查,对穿刺针吸活检或手术切除的浅表肿大淋巴结,纤支镜活检组织,经皮、肺、胸膜活检组织作病理组织学检查,可帮助病因诊断。,其他检查,超声心动图,骨髓检查,免疫系统检查等。,诊断及鉴别诊断,应注意与呕血的鉴别 估计咯血量 初步确定出血部位 做出病因诊断,初步确定出血部位 可以根据病史、体检、X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。,病因诊断 综合病史、体检、实验室检查和特殊检查结果,明确咯血的病因。,(一)支气管疾病,支气管扩张症 幼年时患麻疹
3、、百日咳、支气管肺炎等; 此后有长期咳嗽、咳痰史,痰量较多,每天可达数百毫升; 间断呈脓性痰,痰液静置后有分层现象(上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织)。 约10%的病人平时无病状,咯血为其唯一症状(干性支气管扩张); 病人肺部可有局限性持续固定的湿罗音,可有杵状指(趾),X线平片两下肺纹理重、有卷发样或蜂窝样改变; HRCT和支气管造影有助于明确诊断。,(一)支气管疾病,结核性支气管扩张 多见于右上叶后段及左上叶尖后段,一般为肺结核愈合后的后遗症而无活动性结核。支气管造影常显示为柱状扩张。,(一)支气管疾病,下列情况应考虑有支气管内膜结核的可能 反复血痰或小量咯血而x射线胸片正常; 阵发性剧烈的刺激性咳嗽、少痰、药物止咳效果差; 肺内无病变而痰查结核呈阳性; 肺内有新的播散灶而无法用其他原因解释; 肺结核并发肺不张; 可闻及喘鸣音或呼吸困难无法用其他原因解释。 纤支镜检查可以确诊。,支气管肺癌,多见与45岁以上,男性多于女性,多为长期大量吸烟者。多表现为痰中带血,量不多但常反复出现,常伴胸痛,可有局限性哮鸣音,有杵状指(趾)。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查有助
4、于明确诊断。,其它:,慢性支气管炎 支气管结石,支气管良性瘤,临床上较少见;包括腺瘤、平滑肌瘤、乳头状瘤,还有罕见的纤维瘤、软骨瘤、脂肪瘤等。,(二)肺部疾病,肺结核 肺脓肿 肺炎 肺真菌病 肺寄生虫病 恶性肿瘤肺转移 肺血管病 肺囊肿 尘肺,肺结核,咯血是肺结核病人的常见症状,咯血量可多可少,多见于浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核,而原发综合征和急性亚急性血行播散型肺结核则少见咯血。咯血量和血管损害程度有关,大咯血多为肺动脉分支破损所致,其中以空洞内形成的动脉瘤破裂导致的大咯血多见。这种咯血由于洞壁纤维化,不易收缩止血。,肺脓肿,肺脓肿是由吸人性感染和血源性感染所引起的肺部化脓性炎症,在局部坏死、化脓的同时,肉芽组织包围成为脓肿。 临床上约半数病人伴有咯血。 急性肺脓肿的早期可有大量咯血而无脓性痰,此时寒战、高热、胸痛等症状明显。 慢性肺脓肿由于急性期治疗不彻底,炎症部分吸收,脓肿部分愈合和纤维化,引起多房性空洞。在纤维化的脓肿壁上有血管比较丰富的肉芽组织内膜和残存感染灶。临床上常有反复出现的感染加剧和反复的咯血,有时可出现大咯血。,肺炎,肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰,
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