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1、医疗核心制度,一、执行医疗核心制度的意义,规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现,二、医疗核心制度要点,1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、分级护理制度 4、疑难、危重病例会诊讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、急危患者抢救制度 7、会诊制度,二、医疗核心制度要点,8、手术分级管理制度 9、手术前病例讨论制度 10、查对制度 11、病历书写基本规范与管理制度 12、医师交接班制度 13、手术安全核查制度,三、手术分级管理制度,(一) 、手术分级 手术,指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。,三、手术分级管理制度,(二) 、手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限 等，规定手术医师的分级。所有手术

2、医师均应依法取得执业医师资格。 1 、住院医师：低年资住院医师；高年资住院医师 2、主治医师：低年资主治医师；高年资主治医师 3、副主任医师：低年资副主任医师；高年资副主任医师 4、主任医师,三、手术分级管理制度,(三) 、各级医师手术权限 1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 4、高年资主治医师：可主持三级手术 5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。,三、手术分级管理制度,(三) 、各级医师手术权限 6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 8、资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 9、任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执

3、业范围。,三、手术分级管理制度,(四) 、手术审批权限 常规手术 1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。 2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。 3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。,三、手术分级管理制度,(四) 、手术审批权限 高度风险手术 1、高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。 2、须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。,三、手术分级管理制度,(四) 、手术审批权限 急诊手术 1、拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内，可通知并施行手术。 2、若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。 3、在紧急抢救生命的情况下，而上级医生以经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生

4、在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 4、急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。,三、手术分级管理制度,(四) 、手术审批权限 新技术、新项目、科研手术 1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务处备案，并由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批。 2、高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字（2004）143号文应用医疗新技术、新业务管理办法执行。,三、手术分级管理制度,(四) 、手术审批权限 其他特殊手术 例如：1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员；2、被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人；3、70岁以上的高龄病人的手术。4、器官摘除手术。5、可能导致毁容或致残的。6、已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。7、在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。8、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令医师外出会诊管理暂行规定执行）。9、大器官移植手术。 以上手术，须

5、经科内讨论，填写手术计划核准书，科主任签字同意后报医务处备案，由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。,1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务处备案，并由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批。 2、高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字（2004）143号文应用医疗新技术、新业务管理办法执行。,三、手术分级管理制度,(四) 、手术审批权限 外出会诊手术 本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按执业医师法和卫生部令第42号医师外出会诊管理暂行规定的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。 外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批,三、手术分级管理制度,(五) 、行政管理 1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。 2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不影响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医务处，术毕一周内补办相关手续。 3、对违反本规范超权限手术

6、的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。,三、手术分级管理制度,(六) 、手术分级标准举例 1、四级手术： 全关节人工关节置换术；血管蒂指（趾）再造术；断肢（指、趾）再植术。 2、三级手术：脊柱侧弯矫形术；严重创伤全身合并综合征的处理；关节融合术；先天性髋脱位术；截肢（指、趾）术、半月板切除术；骨肿瘤切除术；骨疣切除术；三翼钉固定拔钉术；四肢骨内固定及植骨、钢板取出术；各类关节手术；开放性骨折扩创复位术；皮管成形术休整。 3、二级手术： 肌腱移位术、跟腱延长术；手部腱鞘囊肿切除术；拇指外翻矫形术；闭合性骨折复位固定术；低毒性骨脓肿病灶清除术；骨牵引术。 4、一级手术： 小关节脱位手法复位；小关节腔切开引流术。,四、术前讨论制度,1、术前讨论由科主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持，对拟进行的危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者进行讨论。 2、术前讨论前填写“术前小结及审批表”，由术者签字。 3、术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。在上级医师主持下对

7、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施逐一进行研究讨论。,四、术前讨论制度,4、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。 5、科主任最后指导制定、完善治疗方案。 6、各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果记录与记录本及病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。 7、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。,五、手术安全核查制度,1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2、制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。,五、手术安全核

8、查制度,5、实施手术安全核查的内容及流程。 （1）麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。 （2）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术室医师和麻醉医师报告。,五、手术安全核查制度,5、实施手术安全核查的内容及流程。 （3）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方核查人确认后分别签名。,五、手术安全核查制度,6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 7

9、、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。 8、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。,五、手术安全核查制度,9、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 10、手术安全核查表应归入病案中保管。 11、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。,六、案例分析,案例 1: 患者男, 56 岁, 诊断: 腰椎间盘突出症。于1996 年 1 月就诊于某市医院。 予行椎间盘髓核摘除术治疗。手术开始后，手术医生定位，切开术区皮肤后便退到一旁，由麻醉医生上台手术，术间，手术钳几次滑脱又用钩刀去钩，病人感“强烈电击，两腿立失去知觉”，且术中出血较多，由于术前准备不充分，未交叉配血、验血型及备血，只有停止手术。术后，病人“腰4神经根鞘膜损伤”，左下肢无力，刀口长期不愈合，经医疗事故鉴定委员会鉴定为“三级甲等”医疗事故。 分析此例存在的缺陷： 医务人员未严格履行自己的职责，严重违反手术分级管理制度。 术前准备不充分，未严格执行术前讨论制度。,六、案例分析,案例 2: 患者男, 31 岁, 诊断: 左侧股骨颈骨折。于2004 年 3 月 27日行左侧股骨颈切开复位内固定术, 术后于 3 月 29 日摄片发现髋臼底部有长约 1.5CM 金属物残留,临床追踪发现是术中的导针断裂。 分析此例存在的缺陷： 操作不当, 术中检查不仔细，未认真执行手术安全核查制度。 选材不当。 术前告知不到位,六、案例分析,案例 3: 患者男性,23岁,战士,诊断:左腕下尺桡关节分离,X线示有明显的桡偏畸形,予择期行左尺骨小头切除术。但术前1天经治医师出去进修，未做好交接班工作，务术前谈话及签字。术后，患者一直感左腕关节活动疼痛，未主动配合功能锻炼，术后6个月，左腕关节仍活动受限，上臂、前臂肌肉呈废用性萎缩。 分析此例存在的缺陷： 无术前小结谈话，无签字。未严格执行术前讨论制度。 缺乏耐心细致和科学的功能锻炼指导。,谢谢,

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