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final-arb在糖尿病肾病应用中的思考

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  • 卖家[上传人]:F****n
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  • 上传时间:2019-10-18
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    • 1、ARB应用于糖尿病肾病的思考,患者,男性,64岁。 主诉:血糖升高6年,尿泡沫增多2年,浮肿3月; 现病史:6年前诊断为“2型糖尿病”,血糖控制尚可。 2年前出现尿泡沫增多,3月前患者无明显诱因下出现双 下肢凹陷性水肿,查尿蛋白+,Hb98g/L,Alb 29.6g/L。 既往无高血压、高血脂、冠心病史。父亲有糖尿病。,病史介绍,体格检查,T 36.5,P 56次/分,R 18次/分,BP 128/76mmHg。 神志清,对答切题。无紫绀,巩膜无黄染。颜面轻度浮肿。颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大。 双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心界向左下扩大,心率56次/分,律齐,未闻及病理性杂音。 腹软,肝脾肋下未及,未及包块,肝颈静脉反流征(-),移动性浊音(-),双肾区无叩击痛,腹主动脉未闻及杂音。 双下肢凹陷性浮肿,足背动脉搏动正常。神经系统生理反射存在,病理反射未引出。,实验室检查,尿常规 :蛋白+;24h尿总蛋白定量:4.4g;24h尿ALB 3.35g 血常规:WBC 6.1*109/L,Hb 93 g/L血清C3 0.83 g/L 血糖 7.85 mmol/L 餐后2h 11

      2、.67 mmol/L HbA1c 6.70% 血生化:TP 50g/L ALB 28 g/L,BUN 6.4 mmol/L ,Cr 84 mol/L, K 4.4 mmol/L,Ca 2.15 mmol/L,P 1.32 mmol/L 免疫学:抗核抗体全套、p-ANCA、c-ANCA及肝炎病毒均阴性 肿瘤标志物、 IgG 、IgA 、IgM、及轻链均正常,辅助检查,胸片:1.两肺纹理增多;2.心影增大,主动脉弓钙化。 心电图:窦性心动过缓。 心脏超声:1.左心室肥大;2.左心房扩大;3.肺动脉压力正常高值; 双肾及肾动脉B超:未见明显异常。 肾脏ECT:左肾GFR 35.8ml/min, 右肾GFR 43.2ml/min, 总GFR 79ml/min,双侧肾功能轻度降低。,病史特点,老年男性,有糖尿病家族史,发现糖尿病病史6年,合并大量蛋白尿及低蛋白血症 无皮疹、关节痛及咯血等多系统受累表现,血自身抗体及ANCA阴性,肿瘤标志物及轻链蛋白均正常 双侧肾功能轻度降低,GFR 79ml/min 双肾动脉B超未见明显异常 合并主动脉弓钙化、左室肥大,但血压不高,问题,1.患者的诊断 糖尿病

      3、+ 肾病 = 糖尿病肾病 2.治疗,糖尿病肾病如何使用ARB ?,?,以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病: - 存在大量蛋白尿 (B) - 或以下情况存在微量白蛋白尿: 存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程超过10年 (A) 以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致: (B) - 无糖尿病视网膜病变; - GFR较低或迅速下降; - 蛋白尿急剧增多或肾病综合征; - 顽固性高血压;尿沉渣活动表现; - 其它系统性疾病的症状或体征; - ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%,糖尿病合并肾脏病的诊断思路 2007年NKF-KDOQI指南糖尿病肾病诊断建议,本例患者鉴别诊断,高血压肾损害: 1.支持点:有心影增大、主动脉弓钙化及左室肥大;2.不支持点:无血压病史,血压不高,无夜尿增多,尿蛋白量较多(4.4g/24h),且以白蛋白为主; 风湿免疫性疾病:患者为老年男性,但无皮疹、关节痛及咯血等多系统损害表现,且血抗核抗体全套及ANCA均阴性,不支持SLE、血管炎; 肾淀粉样变性:多见于老年,可出现肾病综合症、低血压,一般无视网膜病变。 多发性骨髓瘤:多见于中老年,大

      4、量蛋白尿伴快速进展的肾功能不全及与肾功能不平行的贫血,血清球蛋白异常增多,可见异常单克隆免疫球蛋白,与本例患者不符合。,最后诊断,诊断:2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾脏病2期 诊断依据: 1.老年男性,有糖尿病家族史,发现糖尿病病史6年; 2.颜面及双下肢轻度浮肿,大量蛋白尿(4.4g/24h) 3.眼底检查:糖尿病视网膜病变 国内外文献:糖尿病肾病视网膜病变发生率为67.2%-90%; 2007KDOQI指南:糖尿病视网膜病变为B级证据; 4.肾脏ECT:双侧肾功能轻度降低,GFR 79ml/min,治疗,控制血糖 减少尿蛋白、延缓CKD进展: 科素亚50mg qd 3天后,加大 科素亚剂量为100mg qd 7天 利尿,CKD 治疗指南,科素亚用药10天后尿蛋白变化,用100mg科素亚后,无低血压发生,糖尿病时由高糖引致的肾脏局部RAS过度兴奋直接、间接(ROS)造成足突细胞病变导致蛋白尿,从足细胞保护探讨ARB治疗糖尿病肾病的新机制,氯沙坦保护STZ诱导DN小鼠足细胞、减少尿白蛋白,Zhang Y, Deb DK, Kong J,et al. Am J Physiol Renal

      5、 Physiol,2009,297:F791-F801.,我们课题组的研究,ARB(氯沙坦10mg/kg.d 8周)显著减轻STZ诱导的早期糖尿病 肾病(DN)大鼠足细胞脱落(A),降低尿白蛋白(B) (n = 6/组),ARB应用于糖尿病肾病的循征医学证据,糖尿病肾病微量白蛋白尿或大量蛋白尿患者均推荐使用ACEI/ARB (A) 1型糖尿病肾病合并高血压、任何程度的蛋白尿患者,ACEI可延缓肾病进展(A) 2型糖尿病肾病合并高血压、微量白蛋白尿患者,ACEI和ARB均可延缓其进展至大量蛋白尿(A) 2型糖尿病肾病合并高血压、大量白蛋白尿、肾功能不全(血肌酐大于1.5mg/dl)患者,ARB均可延缓肾病进展(A),2010年 ADA (美国糖尿病协会) 治疗指南 糖尿病肾病使用ARB的建议,Diabetes Care 2010, 33 Suppl: S11-61,100 mg QD,氯沙坦* n=751 71%,*Patients who took the dose more than 50% of the time.,Brenner BM et al New Engl J Med 2

      6、001;345(12):861-869.,RENAAL氯沙坦治疗剂量,氯沙坦每日治疗剂量从 50mg-100 mg,与常规剂量比较倍增剂量科素亚 100mg更显著降低蛋白尿,Fan Fan Hou et al. J Am Soc Nephrol 2007; 18:1889-1898.,尿蛋白排泄量变化的中位数,倍增剂量组科素亚 100mg降低主要终点事件风险显著优于常规剂量组,与常规剂量比较,倍增剂量科素亚100mg组降低主要终点事件风险率为53%(95%CI:5.5 74.1),p=0.022;,Fan Fan Hou et al.J Am Soc Nephrol 2007; 18:1889-1898.,第1组:贝那普利常规剂量组 第2组:贝那普利倍增剂量组 第3组:氯沙坦常规剂量组 第4组:氯沙坦倍增剂量组, 收缩压 舒张压, LVH 蛋白尿,同等降压效果,氯沙坦更卓著,总结:ARB(科素亚)治疗糖尿病肾病患者独具优势,脑卒中 心血管事件 终末期肾病,氯沙坦更卓著,降低血压,降低血压,超越于降压以外的益处,减少中间 终点事件,减少硬 终点事件,糖尿病肾病患者都可以使用ARB吗?,容量状态:高度浮肿、血容量减少时,AKI发生率大大增加 合用药物:NSAIDS、造影剂、抗生素等 肾血管病病变:肾动脉狭窄(发生率为20%,其中双肾动脉 狭窄为1.9% ) 小管间质损害:合并IV型肾小管酸中毒、高钾血症 肾功能情况:老年患者,肌酐165umol/L,血钾7.2mmol/L,小结,1.应充分重视糖尿病合并非糖尿病肾病(肾血管及间质疾病、 IgA肾病、膜性肾病等),以助于找到针对性的延缓CKD进 展的方法; 2.ARB治疗糖尿病肾病具有坚实的循征医学证据(2010年ADA 指南)和分子生物学理论基础(足细胞保护作用等); 3.但并非所有糖尿病肾病患者均可使用ARB,需根据情况而 定:如容量状态、肾血管及间质病变、肾功能等。,Thanks!,

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