final-arb在糖尿病肾病应用中的思考
24页1、ARB应用于糖尿病肾病的思考,患者,男性,64岁。 主诉:血糖升高6年,尿泡沫增多2年,浮肿3月; 现病史:6年前诊断为“2型糖尿病”,血糖控制尚可。 2年前出现尿泡沫增多,3月前患者无明显诱因下出现双 下肢凹陷性水肿,查尿蛋白+,Hb98g/L,Alb 29.6g/L。 既往无高血压、高血脂、冠心病史。父亲有糖尿病。,病史介绍,体格检查,T 36.5,P 56次/分,R 18次/分,BP 128/76mmHg。 神志清,对答切题。无紫绀,巩膜无黄染。颜面轻度浮肿。颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大。 双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心界向左下扩大,心率56次/分,律齐,未闻及病理性杂音。 腹软,肝脾肋下未及,未及包块,肝颈静脉反流征(-),移动性浊音(-),双肾区无叩击痛,腹主动脉未闻及杂音。 双下肢凹陷性浮肿,足背动脉搏动正常。神经系统生理反射存在,病理反射未引出。,实验室检查,尿常规 :蛋白+;24h尿总蛋白定量:4.4g;24h尿ALB 3.35g 血常规:WBC 6.1*109/L,Hb 93 g/L血清C3 0.83 g/L 血糖 7.85 mmol/L 餐后2h 11
2、.67 mmol/L HbA1c 6.70% 血生化:TP 50g/L ALB 28 g/L,BUN 6.4 mmol/L ,Cr 84 mol/L, K 4.4 mmol/L,Ca 2.15 mmol/L,P 1.32 mmol/L 免疫学:抗核抗体全套、p-ANCA、c-ANCA及肝炎病毒均阴性 肿瘤标志物、 IgG 、IgA 、IgM、及轻链均正常,辅助检查,胸片:1.两肺纹理增多;2.心影增大,主动脉弓钙化。 心电图:窦性心动过缓。 心脏超声:1.左心室肥大;2.左心房扩大;3.肺动脉压力正常高值; 双肾及肾动脉B超:未见明显异常。 肾脏ECT:左肾GFR 35.8ml/min, 右肾GFR 43.2ml/min, 总GFR 79ml/min,双侧肾功能轻度降低。,病史特点,老年男性,有糖尿病家族史,发现糖尿病病史6年,合并大量蛋白尿及低蛋白血症 无皮疹、关节痛及咯血等多系统受累表现,血自身抗体及ANCA阴性,肿瘤标志物及轻链蛋白均正常 双侧肾功能轻度降低,GFR 79ml/min 双肾动脉B超未见明显异常 合并主动脉弓钙化、左室肥大,但血压不高,问题,1.患者的诊断 糖尿病
3、+ 肾病 = 糖尿病肾病 2.治疗,糖尿病肾病如何使用ARB ?,?,以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病: - 存在大量蛋白尿 (B) - 或以下情况存在微量白蛋白尿: 存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程超过10年 (A) 以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致: (B) - 无糖尿病视网膜病变; - GFR较低或迅速下降; - 蛋白尿急剧增多或肾病综合征; - 顽固性高血压;尿沉渣活动表现; - 其它系统性疾病的症状或体征; - ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%,糖尿病合并肾脏病的诊断思路 2007年NKF-KDOQI指南糖尿病肾病诊断建议,本例患者鉴别诊断,高血压肾损害: 1.支持点:有心影增大、主动脉弓钙化及左室肥大;2.不支持点:无血压病史,血压不高,无夜尿增多,尿蛋白量较多(4.4g/24h),且以白蛋白为主; 风湿免疫性疾病:患者为老年男性,但无皮疹、关节痛及咯血等多系统损害表现,且血抗核抗体全套及ANCA均阴性,不支持SLE、血管炎; 肾淀粉样变性:多见于老年,可出现肾病综合症、低血压,一般无视网膜病变。 多发性骨髓瘤:多见于中老年,大
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