病生.第15章肺功能不全

1、病理生理学教研室,第十五章 肺功能不全 pulmonary insufficiency,2,呼吸衰竭病因和发病机制 呼吸衰竭时机体主要代谢功能变化 呼吸衰竭防治的病理生理学基础,3,掌握：呼吸衰竭、阻塞性通气不足、限制性通气不足、功能性分流、 死腔样通气的概念。,掌握:呼吸功能不全的病因及其发生机制。,熟悉:呼吸功能不全的主要代谢功能变化、ARDS的概念、特征及其发病机制。,了解:呼吸功能不全防治的病理生理基础。,大纲要求,4,78岁，男，因气促、神志模糊送来急诊。 活动时呼吸困难数年，夜间有时感觉憋气，近来活动减少。数次急诊为“支气管炎和肺气肿”。吸烟20年，20支/天。 检查: 肥胖、神志恍惚、反应迟钝、不回答问题。脉搏110次/分，血压 170/110mmHg，呼吸18次/分。肺散在哮鸣音、心音弱，颈静脉怒张，外周水肿。 辅助检查： 动脉血PaO2 50mmHg、PaCO2 65mmHg、pH 7.33。 X片见肺野清晰，心脏大 。超声心动图见右心肥大与扩大。,病例分析,5,1、病人患什么病？诊断依据？ 2、有无呼衰？发生机制？ 3、病人肺动脉高压发生机制? 4、有无心衰？发生机

2、制？ 5、神志恍惚、反应迟钝机制？ 6、酸碱平衡紊乱的类型? 诊断依据?,Questions,Respiration,呼吸衰竭(Respiratory Failure),呼吸功能不全(Respiratory Insufficiency),呼衰的类型 Classification of Respiratory failure,1. 按PaCO2 是否升高： 低氧血症型（I型） 低氧血症+高碳酸血症（II型） 2. 按主要发病机制：通气障碍型 换气障碍型 3. 按病变部位：中枢性和外周性 4. 按发病缓急：慢性和急性,第一节、呼衰的原因和发病机制 Respiratory Failure: The Causes and the Mechanisms,肺通气功能障碍 Disorders in Pulmonary Ventilation 肺换气功能障碍 Disorders in Gas Exchange of the Lungs,一.肺通气功能障碍: Disorders in Pulmonary Ventilation,中枢神经受损： 脑炎,脑瘤,脑血管意外和脑外伤；麻醉,镇静和安眠药过量 周围

3、神经受损： 脊髓灰质炎和多发性神经炎等周围神经病变 呼吸肌本身收缩功能障碍： 呼吸肌疲劳，肌萎缩，缺氧时ATP生成不足，低钾血症时超极化阻滞，重症肌无力,肺的顺应性降低 肺顺应性主要取决于肺泡的弹性回缩力 肺泡的弹性回缩力是由肺组织本身的弹性结构和肺泡表面张力所决定。见于严重的肺纤维化或肺实变、肺泡表面活性物质减少（肺水肿、过度通气）等 胸廓的顺应性降低： 见于胸廓骨骼病变或某些胸膜病变时，如胸廓畸形、脊柱后侧突、多发性肋骨骨折以及胸腔积液、胸膜粘连、胸膜纤维化等,14,提问：,限制性通气障碍表现为吸气困难还是呼气困难？,吸气困难,主要由肺的弹性阻力增加所造成。,气道阻力特点(正常人平静呼吸)： 呼气时略高于吸气 80%: 直径 2mm 气管 20%: 直径 2mm 气管,2.阻塞性通气不足（Obstructive Hypoventilation ) : 呼吸道阻塞或狭窄 气道阻力增加,气道阻力：是气体进出气道时，气体分子之间及气体与气道之间摩擦产生的阻力,气道阻力的影响因素： 气道内径、长度和形态、气流速度和形式。最主要的因素是气道内径。 病因：气管痉挛、 管壁肿胀、纤维化、渗出物、

4、异物等阻塞、气道内外压力改变、肺组织弹性降低对气道管壁牵引力降低等,气道阻塞的类型： 中央性气道阻塞：气管分叉处以上阻塞 外周性气道阻塞：小呼吸道阻塞,中央性气道阻塞（大呼吸道阻塞）： 阻塞位于胸外 多见于异物堵塞、喉头水肿、声带麻痹等 表现为吸气性呼吸困难 机制： 吸气时气道内压大气压，气道狭窄加重 吸气时气体流经病灶部位引起气道内压降低 呼气时气道内压大气压，阻塞减轻,阻塞位于胸外，表现为吸气性呼吸困难 (Inspiratory Dyspnea),吸气性呼吸困难,阻塞位于胸内中央性气道 见于肿瘤、炎症等 表现为呼气性呼吸困难 机制： 吸气时胸内压降低，气道内压胸内压，阻塞减轻 呼气时由于胸内压升高，压迫气管，气道狭窄加重,阻塞位于胸内，表现为呼气性呼吸困难 (Exspiratory Dyspnea),胸内压升高压迫气道,外周性气道阻塞（小呼吸道阻塞） 常见于慢性支气管炎、支气管哮喘等 主要表现：呼气性呼吸困难 外周小气道特点： 壁薄、无软骨支撑； 管径随呼气吸气改变； 与周围肺泡紧密连接,机制： 吸气时肺泡扩张,细支气管受周围弹性组织牵拉口径变大 呼气时缩短变窄,病人表现呼气性呼吸

5、困难,25,外周气道阻塞发生机制,20,20,35,25,正常,肺气肿,等 压 点,等 压 点,气道等压点上移 用力呼气引起气道闭合,20,20,10,呼气性呼吸困难,10,20,20,3.通气障碍时血气改变: 低氧血症伴高碳酸血症（II型） PAO2 和PACO2 导致流经肺泡毛细血管的血液不能充分动脉化,导致PaO2和PaCO2,二.肺换气功能障碍: （一） 弥散障碍 (Diffusion Impairment),影响肺内气体弥散的因素： 1.肺泡膜两侧的气体分压差 2.气体的弥散的能力 3.具有气体交换能力的肺泡膜面积 4.肺泡膜的厚度或弥散距离 5.血液和肺泡膜接触的时间,（一）弥散障碍(Diffusion Impairment),1.弥散面积减少 2.弥散膜厚度增加 3.弥散时间缩短,1.弥散面积减少 (Decrease in the Surface Area of the Membrane),正常成人肺泡面积：80 m2 静息时换气面积： 35-40 m2 运动：60m2 弥散面积减少（ 50%）： 肺不张、肺实变、肺叶切除等,2.肺泡膜厚度增加 (Increase in

6、the Thickness of the Membrane),肺泡膜厚度： 1 mM 弥散距离： 5 mM,肺泡-毛细血管膜 Alveolar-Capillary Membrane,弥散膜厚度增加，弥散距离增加，气体弥散时间延长。特别在运动时，由于血流加速，缩短了气体在肺部的交换时间，这时呼吸膜的厚度增加对肺换气的影响会更加突出。,弥散膜厚度增加： 肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化、肺泡毛细血管扩张等,3.弥散时间缩短(Shortening in the Diffusion Time),正常人静息状态: 血液与肺泡接触的时间：0.75s， O2弥散时间：0.25s， CO2:0.13s 剧烈运动: 血液与肺泡接触的时间: 0.34s，也足以满足气体交换所需的时间。 病理情况+弥散时间缩短 如肺泡膜广泛纤维化或水肿而过度增厚，若遇血流速度加快(情绪激动、活动等)，可导致氧与血红蛋白的结合率减少，引起缺氧。,弥散障碍时血气改变: （Changes of Blood Gas in Impaired Diffusion）: 低氧血症,（）型呼吸衰竭,机制： 气体分子量大小和溶解度直接影响气体弥

7、散的速度。 CO2的分子量比O2大 CO2在水的溶解度是O2的24倍 CO2的弥散系数是O2的20倍 弥散障碍时，血液中的CO2能够很快地弥散入肺泡，肺泡气-动脉血CO2分压差不升高，而只表现为PaO2降低。 若因PaO2下降引起的代偿性肺通气量增多，PaCO2有可能低于正常值。所以在单纯性弥散障碍时，病人出现低氧血症。,1.部分肺泡通气不足： （VA/Q0.8） (Alveolar Ventilation Insufficiency) 气道阻塞：支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性 肺气肿 限制性通气不足：肺纤维化、肺不张和肺水肿等,. .,部分肺泡通气不足而血流未减少（VA/Q) 静脉血未氧合或氧合不全流入体循环， 静脉血掺杂（venous admixture) 或功能性分流 (functional shunt)（氧疗有效）,. .,部分肺泡通气量减少： 病变肺区的VA/Q, 流经此处的静脉血不能充分的动脉化，使PaO2和氧含量而PaCO2 无通气障碍或通气障碍轻的肺泡代偿性通气,使该处的VA/Q0.8，流经此处的血液PaO2而氧含量增加不明显，PaCO2 和含量 二者混合后PaO2，

8、PaCO2取决于代偿通气的程度,血气变化的机制:,VA/Q 0.8 =0.8 0.8 0.8,PaO2,部分肺泡通气不足血气变化 功能性分流 (functional shunt) 静脉血掺杂（venous admixture),2.部分肺泡血流不足（VA/Q0.8）： (Alveolar Perfusion Insufficiency) 病因：肺动脉栓塞、DIC、肺动脉炎、肺血管收缩及休克所致的肺动脉压降低等 死腔样通气(Dead space like ventilation）： 肺泡血流少而通气多，导致肺泡通气不能 充分被利用，称为。 正常人的生理死腔约占潮气量的30%，疾病时增多达60-70%,. .,部分肺泡血流不足： 病变区VAQ 0.8 ，流经血液的PaO2可增高，氧含量无明显变化， PaCO2和含量 健肺血流增加，VAQ 0.8 ，流经的血液不能充分的动脉化，PaO2和氧含量， PaCO2 和含量 二者混合的是动脉血PaO2 ， PaCO2取决于代偿性呼吸增强的程度,可以或或正常。,血气变化机制：,部分肺泡血流不足血气变化 死腔样通气(dead space like ven

9、tilation）,（三）解剖分流增加(Increase in Anatomic Shunt),解剖分流 (anatomic shunt)： 又称真性分流(true shunt) ，生理条件下一部分静脉血经支气管静脉和极少的肺内A-V吻合支直接流入肺静脉 ( 2%-3% 心输出量),支气管扩张症,支气管血管扩张 肺内A-V短路开放,氧疗无效,肺不张和肺实变： 病变肺泡完全失去通气功能，流经的血液完全没有进行血液气体交换，静脉血直接掺入动脉血中，类似解剖分流。,49,原因与发病机制小结,1.通气障碍通常引起型呼衰,2.换气障碍通常引起型呼衰,注意：临床上常为多种机制参与。,包括限制性和阻塞性两种类型。,包括弥散障碍、通气/血流比例失调、解剖分流增加。,（四）急性呼吸窘迫综合征 Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS),概念: 由急性肺损伤(acute lung injury, ALI，以弥漫性呼吸膜损伤为主要特征)引起的呼吸衰竭。,急性肺损伤： 化学因素：吸入毒气、烟雾、胃内容物等 物理性因素：化学损伤，放射性损伤等 生物因素：肺部冠状病毒等 全身性病理过程：休克、大面积烧伤、败血症等,急性肺损伤发生机制： 直接损伤肺泡膜 激活白细胞、巨噬细胞和血小板间接损伤 中性粒细胞释放氧自由基、蛋白酶、和炎症介质，损伤肺泡-毛细血管膜 血管内凝血，形成DIC，FDP及TXA2进一步使肺血管通透性增高,ARDS的发病机制： 弥散功能障碍：肺泡-毛细血管损伤及炎症介质使肺泡上皮和毛细血管内皮通透性增高，引起渗透性肺水肿 肺内分流： 肺不张：表面活性物质生成减少，消耗增多，肺泡表面张力增高，肺的顺应性降低 肺水肿：渗透性 支气管痉挛：炎症介质引起 死腔样通气：肺内DIC、炎症介质引起的肺血管收缩,ARDS发生机制(Pathogenesis),肺泡膜 内皮细胞损伤,致病 因子,释放中性粒 细胞趋化因子,中性粒细胞聚 集，释放氧自 由基、蛋白酶 炎症

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