黄疸的鉴别诊断_4
51页1、黄疸的鉴别诊断,主要内容,黄疸的概念 胆红素的正常代谢 黄疸的发生机制、临床表现及实验室检查 黄疸的诊断 黄疸的鉴别诊断 病例分析,一、黄疸的概念,血清胆红素升高致皮肤、粘膜及巩膜黄染。既是症状又是体征。 总胆红素(TB) 1.7 17.1mol/L 结合胆红素(CB) 或直接胆红素(DB) 0 3.42 mol/L; 非结合胆红素(UCB)或间接胆红素(IB) 1.7 13.68mol/L,隐性黄疸:血清胆红素TB(17.1 34.2mol/L )临床上无肉眼可见 的黄疸 显性黄疸:血清胆红素TB34.2mol/L,肉 眼可见的黄疸 黄疸分度(血清总胆红素TB) 轻度黄疸::17.185.5mol/L 中度黄疸: 85.5171mol/L 重度黄疸: 171684mol/L 极重度黄疸: 684mol/L,二 、黄疸分类,按病因学分类,溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸(过去称阻塞性黄疸) 先天性非溶血性黄疸(罕见),按胆红素性质分类,以UCB增高为主的黄疸 以CB增高为主的黄疸,按解剖部位分类,肝前性、肝内性 肝后性,按治疗角度分类,内科性黄疸 外科性黄疸,胆红素(bilir
2、ubin)的正常代谢,1.UCB的生成 血红蛋白8085% 旁路胆红素 1520% 2.肝脏对胆红素 摄取运载 结合CB生成 3.CB肝内外分泌排泄,黄疸的发生机制,胆红素生成过多 胆红素摄取、结合障碍 胆红素排泌、排泄障碍,三、病因、发生机制、 临床表现、实验室检查,1、溶 血 性 黄 疸, 病因:凡能引起红细胞破坏而产生溶血现象的疾病。 先天性溶血性贫血:海洋性贫血、遗传性球形红细胞 增多症 后天获得性溶血性贫血:自身免疫性溶血性贫血、新 生儿溶血、蚕豆病、阵发性睡眠性 血红蛋白尿、不同血型输血后溶血、 蛇毒、伯氨喹啉等,溶血性黄疸发病机制,1)红细胞破坏增多致非结合 胆红 素 2)贫血缺O2 红细胞破坏产物 肝细胞的代谢功能被削弱,溶血性黄疸,实验室检查:UCB CB正常/轻度 血常规:HbRBC 网织红细胞 骨髓涂片:红细胞系列增生旺盛。 尿胆原急性溶血 大量血红蛋白尿 潜血实验(+) 粪色加深,溶血性黄疸,临床表现:皮肤呈浅柠檬色。 急性溶血:发热寒战、头痛、呕吐、腰痛、 贫血、血红蛋白尿(酱油色), 甚至肾功能衰竭。 慢性溶血:多为先天性,脾大,贫血。,2、肝 细 胞 性
3、黄 疸,病因:各种使肝细胞广泛损害的疾病。 各型病毒性肝炎、肝硬化; 药物与中毒性肝炎; 酒精性肝病 ; 营养性、代谢性疾病、肿瘤; 钩端螺旋体病、败血症,肝细胞性黄疸发病机制,受损肝细胞功能 对UCB的摄取.运载.结合功能下降致UCB 未受损的肝细胞正常合成CB,部分正常排泄。部分分泌排泄障碍 致CB,肝 细 胞 性 黄 疸,临床表现:浅 深皮肤巩膜的黄染 实验室检查: CB .UCB均 ALT、AST 。 尿CB(+) 尿胆素(+),3、胆汁淤积性黄疸:,病因:凡能引起肝内或肝外胆管系统发 生梗阻的疾病。 肝内性 :肝内胆汁淤积:淤胆型病毒性肝炎、 药物性胆汁淤积、原发 性胆汁性肝硬化; 肝内阻塞性胆汁淤积:肝内泥沙样结石、 癌栓、寄生虫病; 肝外性: 胆总管结石、狭窄、炎症水肿、蛔虫、肿 瘤以及瘢痕的形成、壶腹周围癌、胰头癌,胆汁淤积性黄疸发病机制,1. 胆道阻塞 小/毛细胆管破裂,胆汁溢出, CB返流入血 2.胆汁分泌功能障碍毛细胆管通透性增加胆汁浓缩致胆盐沉淀胆栓形成,CB返流入血,胆 汁 淤 积 性 黄 疸,临床表现:皮肤呈暗黄色。皮肤瘙痒,心动过缓 实验室检查: CB 碱
4、性磷酸酶 总胆固醇 尿胆红素(+), 尿胆原 或缺如。 粪胆素减少或缺如, 粪色变浅灰色或白陶土色。,4、先天性非溶血性黄疸,原因: 肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸。少见,小儿和青年期发病、有家族史,多数健康情况良好 1)Gilbert综合征:摄取 结合 (酶不足) UCB 2)Crigler-Najiar综合征:缺酶 UCB 3)Rotor综合征:摄取 排泄 血胆红素 4) Dubin-Johnson综合征:排泄 CB ,四、黄疸的诊断步骤,病史询问要点: (一)病史 年龄:婴儿期(先天性胆道闭锁、溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸、新生儿肝炎);成年人(病毒性肝炎、溶血、胆石症、肝癌及壶腹部肿瘤) 起病情况与病程:急骤起病(急性肝炎、胆囊炎、大量溶血);缓慢起病(癌性黄疸、慢性溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸);病程(急性病毒性肝炎、胆石症、慢性肝病、肿瘤),四、黄疸的诊断步骤,病史询问要点: (一)病史 服药史:氯丙嗪、对乙酰氨基酚、避孕药物等 (药物 性肝病、病人易感性) 接触史:四氯化碳、砷、汞等肝毒性物质致中毒 性肝炎;与肝炎患者密切接触史、输血史 及吸毒史(病
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