李菊云-外科引流管护理d模块

1、外科常见引流管的护理外科常见引流管的护理 消化系肿瘤外科消化系肿瘤外科李菊云李菊云 引引言言 外科引流的目的外科引流的目的 解除消化道、胆道梗阻 引流体腔内积液、渗出液、消化液，预防 继发感染和组织损害 促使手术野死腔缩小或闭合 排出脓液或其他脓性病变坏死组织 外科引流的原理外科引流的原理 外科引流作用原理外科引流作用原理 蠕动蠕动 作用作用 导流导流 作用作用 吸附吸附 作用作用 虹吸虹吸虹吸虹吸 原理原理原理原理 引流护理的总则引流护理的总则 妥善固定 明确标识 保持通畅 严密观察 案例案例 患者，男，62岁，胰头癌，行“胰头十二指肠切除 术”，术后带回“胃肠减压管、腹腔引流管、腹腔 双套管、胆管、胰管、空肠造瘘管、留置导尿管” 各一根，我们如何实施护理？ 课程提纲课程提纲 胃肠引流/造瘘胃肠引流/造瘘 腹腔引流腹腔引流 胆胰引流胆胰引流 尿液引流尿液引流 胃肠减压胃肠减压 防止消化液或胃内容物继续防止消化液或胃内容物继续 经漏口流入腹腔经漏口流入腹腔 吸出消化液吸出消化液，减轻胃肠道的压减轻胃肠道的压 力减少胰酶分泌力减少胰酶分泌 吸收渗血渗液吸收渗血渗液，有利于胃肠术有利于胃肠

2、术 后吻合口的愈合后吻合口的愈合 术后术后 梗阻梗阻 穿孔穿孔 胃肠减压的护理胃肠减压的护理 妥善固定 明确标识 保持通畅 严密观察 末端反折便于撕除 将胶带剪成“人”字型 高举平台延长管固定 胃管固定胃管固定人字形人字形 胃管固定胃管固定工字形工字形 将胶带剪成“工”字 型 如图，一根导管固定如图，两根导管固定 保持胃管通畅保持胃管通畅 维持有效负压 避免扭曲打折 必要时冲洗 严密观察严密观察 色：红色-暗红-咖啡-墨绿 质：血性-胃液 量：100300ml，300ml胃肠不畅 症状体征：恶心、呕吐、腹胀腹痛 注药护理：碾碎溶解，冲洗夹管（0.51h） 黏膜护理：鼻腔-黄芩油膏 口腔-银尔通、汇涵口泰 严密观察严密观察 出血的观察 短时间胃管内大量鲜红色液体引出，甚至从口鼻涌出 出血的处置 保持呼吸通畅，防止误吸 心理支持 开放2条以上静脉通道，扩容（等渗盐水） 采血常规、备血 止血：冰盐水+去甲肾 小苏打洗胃 内镜下止血 必要时手术 监测生命体征 观察尿量 营养支持营养支持 腹腔引流腹腔引流 在腹腔内放置一引流物在腹腔内放置一引流物（管或条管或条），），将将 液体等引流至体外的一种

3、外科引流术液体等引流至体外的一种外科引流术 腹腔引流的护理腹腔引流的护理 妥善固定 明确标识 保持通畅 严密观察 Y纱布覆盖引流管出口 上下固定，中间绕管 同样方法，对侧固定 腹腔引流管的固定腹腔引流管的固定 严密观察严密观察 色：淡粉色、淡黄色 质：水样 量：200400ml后逐步减少 鲜血腹腔内出血（早期） 黄色脓性腹腔内感染 消化液、食物残渣吻合口瘘 其他尿瘘 严密观察严密观察 出血的观察 短时间腹腔引流管内大量鲜红色液体引出 出血的处置 心理支持 开放2条以上静脉通道，扩容（等渗盐水） 采血常规、备血 止血：冰盐水+去甲肾腹腔灌洗 必要时手术 监测生命体征 观察尿量 严密观察严密观察 感染或者吻合口瘘 体温升高 腹膜炎体征 引流液呈脓性、褐色或者消化液、食物残渣 感染或者吻合口瘘处置 吻合口瘘者禁食 对症支持：补液、降温 腹腔双套管冲洗 早期彻底腹腔冲洗和充分有效的腹腔引流是控制腹腔感染的关键早期彻底腹腔冲洗和充分有效的腹腔引流是控制腹腔感染的关键 双套管冲洗引流原理双套管冲洗引流原理 持续有效的腹腔冲洗及负 压吸引 有效控制腹腔感染和促进 组织愈合 可更换的内吸管保持引流 通

4、畅 双套管冲洗引流原理双套管冲洗引流原理 该套管由保护套管（外套管）、吸引管（内吸管）及一固 定进水管（冲洗管）组成，其外套管壁上有多个孔，利于 引流。 双套管冲洗引流适应症双套管冲洗引流适应症 小肠瘘及结肠瘘 腹腔及软组织脓肿 腹部切口感染深部积液 创伤及重大手术 肝脏部分切除及修补术 十二指肠修补术 直肠癌Miles术 急性重症胰腺炎引流术 胰头癌根治术 严重多发伤并空腔脏器损伤术 双套管冲洗引流的护理双套管冲洗引流的护理 妥善固定 明确标识 保持通畅 严密观察 妥善固定妥善固定，明确标识明确标识 妥善固定：保持足够的长度，便于翻身 明确标识： 保持通畅保持通畅 保持通畅： 避免扭曲打折 保持有效负压（200400mmHg) 定期活动内套管 保持通畅保持通畅 保持通畅：一听二看三查 听声音：水气“呼呼”，高调的鸣笛说明不畅 看水流：湍急 查管道：内套管是否有分泌物 严密观察严密观察 色：黄色、褐色 质：脓性、粪水 量：保持进出平衡 3000ml/day 4050d/min 其他护理其他护理 加强皮肤护理：3M伤口保护膜+造口护肤粉 加强消毒隔离 其他其他 故障排除 声音高调，显示堵

5、塞冲洗，活动内套管 压力过大/过小调节压力 管道扭曲、受压、打折 风险防范 出血 感染 T管管 胆总管切开探查或者取石后支撑胆管， 引流胆汁和残余的结石 胆胆/胰管胰管 胆囊造瘘胆囊造瘘 急性化脓性胆囊炎 有穿孔危险而全身情况差 不能耐受胆囊切除手术 或胆囊与周围粘连严重无法切除者 胆胆/胰管胰管 T管管/胆管胆管/胰管的护理胰管的护理 妥善固定 明确标识 保持通畅 严密观察 妥善固定妥善固定，明确标识明确标识 双高举平台固定法高举平台+加强固定 螺旋固定法 保持通畅保持通畅 定期挤压 防止打折 堵管冲洗：常见结石、蛔虫、血块、坏死组织 无菌生理盐水冲洗无菌生理盐水冲洗 压力不宜过大压力不宜过大 严密观察严密观察 T/胆管胆管 色色：深绿色或棕色深绿色或棕色 质质：较稠较稠，清而无渣清而无渣 量量： 术后术后24h: 引流量引流量200-300ml， 2 - 3天天：引流量引流量300500ml， 进食后进食后 ：可达可达600ml-700ml, 持续持续23天后渐减少至天后渐减少至200ml左右左右 术后1-2日可是淡黄色浑浊状，以后 逐渐加深清亮 严密观察严密观察 量过少量过少：T

6、 管堵塞或肝功能衰竭。 量过多量过多：因胆总管不够通畅所致。 草绿色草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化。 白白色色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆 色素及胆盐被吸收，由胆管黏膜所分泌白胆汁所代替， 这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。 脓性脓性、泥沙样浑浊泥沙样浑浊：胆管内炎症感染严重或泥沙样残余 结石。 红色红色：主要由于胆管内发炎而引起小血管破裂而出血。 严密观察严密观察 胰管： 色色：无色无色 质质：清亮透明清亮透明 量量：100200ml/day 风险防范风险防范 胆瘘、胰瘘 腹膜炎症状 处置：双套管冲洗 胆道出血： 稀释的去甲肾灌洗 带带T T管出院病人的健康指导管出院病人的健康指导 尿管引流尿管引流 留置导尿/膀胱造瘘 院内感染院内感染 院内感染院内感染26.25% 泌尿系统感染 其他院内感染 尿路感染尿路感染 80% 留置导尿引起 其它 院内感染院内感染26.25% 泌尿系统感染 其他院内感染 尿路感染尿路感染 80% 留置导尿引起 其它 并发症并发症 至少至少40%40%插上导尿管的病人插上导尿管的病人会会有多个有关有多个有关 导管导管而产生而产

7、生的问题的问题: : 尿道炎尿道炎 / /睪丸睪丸附附睪炎睪炎 尿道尿道糜烂糜烂 尿道尿道瘘管或狹窄瘘管或狹窄 膀胱癌膀胱癌 尿结石尿结石 菌血症菌血症 尿管留置尿管留置30天天，将将 100%菌尿症菌尿症 如何有效降低尿路感染如何有效降低尿路感染 严格掌握适应症严格掌握适应症 选择合适的尿管选择合适的尿管 润滑剂的选择润滑剂的选择 严格执行无菌操作严格执行无菌操作 置管期间的护理置管期间的护理 间歇清洁导尿间歇清洁导尿 男用尿套的使用男用尿套的使用 严格掌握适应症严格掌握适应症 美国联邦健保政策与研究局建议长期留美国联邦健保政策与研究局建议长期留 置导尿只限于以下情况使用置导尿只限于以下情况使用 难治性的尿失禁病人难治性的尿失禁病人 短期使用留置导尿以治疗压疮短期使用留置导尿以治疗压疮 没有其他治疗方案可供使用没有其他治疗方案可供使用 例如没有照顾者提供间歇性导尿治疗例如没有照顾者提供间歇性导尿治疗 选择合适的导尿管选择合适的导尿管 全硅胶的留置导尿管全硅胶的留置导尿管：外层薄外层薄，内腔大内腔大 涂银合金导尿管涂银合金导尿管：减少尿路感染机会减少尿路感染机会 较细的尿管和较小的气囊

8、较细的尿管和较小的气囊 Fr1214的尿管，510ml的注水量 漏 尿 长期便秘长期便秘 膀胱痉挛膀胱痉挛 粗大的尿管或者粗大的尿管或者30ml的大气囊的大气囊 尿管堵塞尿管堵塞 尿路感染尿路感染 漏漏 尿尿 错误的做法错误的做法：更粗大的尿管或增加注水更粗大的尿管或增加注水 实际上实际上： 增加膀胱痉挛增加膀胱痉挛 增加拔管欲望增加拔管欲望 增加残余尿量增加残余尿量，引发更多问题引发更多问题 润滑剂的选择润滑剂的选择 石蜡油石蜡油：价格低廉价格低廉 分装灭菌不彻底分装灭菌不彻底 易残留易残留，易粘附易粘附，易腐蚀易腐蚀 粘膜刺激粘膜刺激致癌致癌 生理盐水生理盐水 水溶性润滑剂水溶性润滑剂 严格无菌操作严格无菌操作 清洗双手是重要的减低感染的步骤清洗双手是重要的减低感染的步骤 执行无菌技术执行无菌技术 导尿管导尿管需要需要固定固定 气囊只能避免导尿管的滑出气囊只能避免导尿管的滑出,仍有机会进入尿道仍有机会进入尿道 ，尿道口的大量细菌带入尿道尿道口的大量细菌带入尿道,引起逆行感染引起逆行感染 尿液及集尿袋形成的重力作用会压迫尿道口黏尿液及集尿袋形成的重力作用会压迫尿道口黏 膜膜,造成尿道

9、口黏膜缺血坏死造成尿道口黏膜缺血坏死 导尿管的反复移动增加了尿道壁损伤的机会导尿管的反复移动增加了尿道壁损伤的机会,导导 致机械性炎症的发生致机械性炎症的发生 导尿管插入后使膀胱持续处于收缩状态导尿管插入后使膀胱持续处于收缩状态,导尿管导尿管 的反复移动会不断刺激膀胱壁的反复移动会不断刺激膀胱壁,如膀胱扩约肌较如膀胱扩约肌较 松弛松弛,就会发生就会发生“漏尿漏尿”现象现象,这种情况多见于老这种情况多见于老 年患者年患者 尿管的固定尿管的固定 避免牵拉尿管避免牵拉尿管，减少尿道损伤减少尿道损伤 男士应把尿管固定于大腿或者腹部下方男士应把尿管固定于大腿或者腹部下方 女士应把尿管固定于大腿内女士应把尿管固定于大腿内 保持密闭引流保持密闭引流 Garibaldi RA, Mooney BR, Epstein BJ, Britt MR. An evaluation of daily bacteriologic monitoring to identify preventable episodes of catheter-associated urinary tract infection. Infect Control. 保持密闭引流保持密闭引流 四大环节四大环节 会阴护理 前瞻性控制研究表明前瞻性控制研究表明： 每天两次使用碘酒每天两次使用碘酒+碘油膏清洁或每天用肥皂和水清洁碘油膏清洁或每天用肥皂和水清洁 对尿路感染之影响没有分别对尿路感染之影响没有分别 抗反流引流袋抗反流引流袋 每周更换一次每周更换一次 防止逆行

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