异常心电图2014

1、异常心电图,广州医学院第三附属医院 心内科 王紫书,心电图分析,P波的临床应用,思考：P波的临床意义是什么？,机制：反映心房的电学活动 临床应用： 节律分析（基本节律与异位节律） 识别心房增大 反映左心功能储备,心电图节律分析,正常节律：窦性节律 异位节律：房性节律、交界性节律、 室性节律,心脏起搏点,1、窦房结位于右心房的后壁； 2、正常情况下，窦房结决定了心搏速率。它发出规律的电冲动，导致心房收缩，心电图描记P波。窦房结是“市长”（正常心脏起博点） 3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市长” 4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点”,异位起搏点,心房内有潜在的异位起搏点，任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”（起博活动） 但在紧急或病理情况下，一个异位心房起搏点能突然以150250次/min的极快速率激动！ 同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起搏点能以150250次/min极快速率激动！ 总结： 1、窦房结是正常起搏点，形成窦性P波，这样的心电图叫“窦性心律心电图”

2、 2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。 补充：异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患,P波：代表左右心房除极的电位和时间 1. 正常P波（窦性P波）： 方向：在I,II,AVF,V4-6直立,在AVR倒置。,形态：圆凸；有时有切迹，但峰距0.04秒 意义：激动起源,P波：代表左右心房除极的电位和时间,2.时间： 0.12秒； 若时间延长，提示：左房大 3.电压：肢导联0.25mv，胸导联0.2mv； 若电压增高，提示：右房大,如何诊断窦性心律？,1、窦性心律一定是由窦房结发出来的 2、窦性心律一定有P波 3、P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔基本相等。II、aVF导联P波直立，在aVR倒置。 通常P 波的振幅在II导联和V1导联最清晰。 4、心率在60-100次/分。,右心房肥大：“肺型P波” P波高尖：电压0.25mV，以、AVF导联明显； V1导联P波直立时，电压0.15mV V1导联P波双向时，电压算术和0.20mV P波时间在正常范围内 临床意义：慢性肺源性心脏病； 某些先天性心脏病,左心房肥大：“二尖瓣型P波” P波增宽： 时间0.12秒

3、,/ AVR/AVL; 常有切迹(峰距0.04秒)；或平顶型 V1导联出现先正后负的P波，PtfV1大于0.04mm s 临床意义：慢性左心衰竭;瓣膜病变,PtfV1（V1导联P波的终末电势）,是指V1导联P波的负向部分。 PV1终末指数：V1导联，P波倒置部分，时间深度（mm） PTfV10.04mm*s 若增大左房大,PtfV1,关于Ptfv1的临床意义,左房异常时，其电学活动异常在胸导联明显，即V1，因此有时P波在肢导联正常，在V1导联却有显著的变化 早期判断左室和左房功能 运动负荷中，若V1的P波由直立变为双向，或V1的双相性P波负性波部分增大，提示左室功能不全,测试题,0.12s,测试题,P电压0.25mV，以、AVF导联明显,双房肥大,既异常高大，又增宽呈双峰型的P波 常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。,PR间期的临床应用,若时间延长：房室传导阻滞 若时间缩短：有短路预激综合征,P-R(P-Q)间期：即房室传导 代表心房开始除极至心室开始除极的时间 时间：0.120.20秒，不能超过0.21秒; 与年龄有关：幼儿或老年人; 与心率有关：心动过速或过缓; 临床意义： 若时

4、间延长：AVB 若时间缩短：有短路预激综合征,PR间期异常,延长：房室传导阻滞 缩短：预激综合征；短PR间期综合征,PR间期延长,一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞二度I型房室传导阻滞（莫氏I型） 二度II型房室传导阻滞（莫氏II型） 三度房室传导阻滞,房室传导阻滞分类,一度房室传导阻滞 P-R0.20秒,2.二度II型房室传导阻滞（莫氏II型）,三度房室传导阻滞 (1)P.QRS波无关，P频率R频率 (2)QRS波形态取决于逸搏起搏点高低,二度房室传导阻滞 1.二度I型房室传导阻滞（莫氏I型） 文氏现象：P-R渐长，终QRS波，反复,一度房室传导阻滞：PR间期延长。若PR间期过度延长,常350ms时，可引起临床症状。,莫氏I型(文氏现象)： P-R渐长; 终QRS波脱落; 反复;,P波规律出现，PR间期固定（可正常或延长）， 激动在房室间呈比例下传（5:4,4:3,3:2,2:1）,二度二型房室传导阻滞（莫氏二型）,三度房室传导阻滞 P波与QRS波无关:各按自己的频率出现； P波位置； 心房率大于心室率； QRS波形态取决于起搏点高低（逸搏）,测试,二度二型房室传导阻滞（莫氏二型）,

5、二度I型房室传导阻滞（莫氏I型）,PR间期缩短,PR间期缩短原因,伴QRS波增宽， delta波 经典预激综合征 伴QRS波正常 常规心电图波形较低,可能使P波、PR段模糊 房室结短小 ,传导所需时间缩短 旁路：LGL综合征 交感神经张力高 ,使房室结传导时间缩短 房室结加速性传导（房室结双径路）,PR间期缩短原因之一： 旁路,同一患者可有多种旁路 房室旁道（Kent束）：大多位于左、右两侧房室沟或间隔旁，连接心房肌和心室肌；多见 房结旁道（James通路）心房与房室结下部或房室束的通道，可能为后结间束部分纤维所形成； 结室、束室连接（Mahaim纤维）连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通路。,经典预激综合征（WPW）,心电图特点：PR缩短，delta波，QRS增宽,经典预激综合征（WPW）,QRS波起始部有预激波 依据QRS波方向不同可分为 A型:V1-V6主波均向上 B型:V1、V2主波向下，V5、V6主波向上 C型:V1、V2主波向上，V5、V6主波向下,预激综合征,32岁男性，预激综合征合并阵发性心动过速10年余，加重2小时,预激合并房颤恶化为室颤,预激综合症（B型）,

6、QRS波的临床应用,1、R波演变不良 2、Q波的鉴别 3、QRS波形态的鉴别诊断 4、心室肥大的鉴别诊断,QRS波群,代表左右心室肌除极时的时间和电位变化 命名、心电轴、钟向转位； 时间、波形和振幅。,QRS波群命名：Q(q),R(r),S(s),R,S；,心电轴简单目测法(/),left,导联轴和钟向转位,过渡导联：指胸导联的QRS波群中，R/S大致相等的导联。 正常情况下多出现在V3或V4导联。 V1,V2：rS(R/S1) 临床意义：若心前区导联均为主波向上或主波向下的图形，提示心脏可能有病理改变。,钟向转位：指过渡导联出现的位置,右室肥大,左室肥大,R波演变不良的概念？,Q波的鉴别,正常Q波 异常Q波：梗死性Q波；非梗死性Q波,心室除极过程,首先，间隔q波的形成： 始于室间隔中部，自左向右方向除极； 随后，左右心室游离壁从心内膜朝向心外膜方向除极； 心室最后除极部位 左室基底部 右室肺动脉圆锥部,正常范围Q波： 时间：0.04s； 振幅：同导联R波的1/4。 AVR导联除外 V1,V2导联不应有q（Q）波，但可呈QS型。 V5,V6可以有正常范围Q波,异常Q波图形及病因分类,异

7、常Q波的图形： Q波增深：深度同导联R波的1/4 Q波增宽：Q波宽度0.04s Q波有切迹 不应出现Q波的导联出现Q波,常见的出现异常Q波的导联,右胸及下壁导联多出现异常Q波 右胸前导联V1及(或)V2出现异常Q波或QS波.多见于右室肥大、肺心病；左室肥大、左束支传导阻滞等。 下壁导联出现异常Q波的几率较大. 、AVF同时2个以上导联出现异常Q波绝大部分是心肌梗死所致。 但也有一部分心肌病、慢性肺疾患、心脏转位及预激综合征所致。,异常Q波的鉴别,临床上出现异常Q波的原因很多,分析异常Q波时,必须结合病人的病史、年龄、心脏彩超、X线检查,心肌酶谱等资料综合分析,作出鉴别。 异常Q波的常见病因： 梗死性Q波：异常Q波对心肌梗死诊断的特异性仅68%至79%。 非梗死性Q波,梗死性Q波,诊断Ml时，Q波的时间比其深度更重要。 如坏死范围较小.例如下壁MI时，Q波达0.03S即具有诊断意义。 Q0.04S，虽然Q波未超过标准深度，也应考虑Ml的诊断 相反，Q波超过标准深度.而且0.04S，诊断意义即明显降低。,QRS波形态异常,1、室内传导阻滞 2、室性早搏 3、室内差异性传导,右束支传导阻滞,

8、右束支传导阻滞（RBBB) V1导联呈rsR或M型 、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限0.04s QRS间期0.12s：完全性右束支传导滞0.12s：不完全性右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,左束支传导阻滞（LBBB) 、V5、V6导联呈宽大粗钝的R波，其前无Q波，其后多无S波 V1V2导联呈QS或rS型,S波宽大 QRS间期0.12s T波与主波相反,左前分支传导阻滞,左前分支传导阻滞 、aVL导联呈qR图形，RaVLR 、aVF导联呈rS图形； SS, 电轴左偏-30,=,avL,avF,左后分支传导阻滞,左后分支传导阻滞 、aVL导联呈rS 图形， 、aVF导联呈qR图形，RR 电轴右偏 +110 QRS间期0.12s,=,avR,avF,avL,测试,测试,QRS波群电压的临床应用,左心室电压 右心室电压,左室肥大,1、左室高电压： 1)R1.5mv或R+S 2.5mv 2)RavL1.2mv,RavF2.0mv 3)RV52.5mv或RV5+SV1 男4.0mv；女3.5mv 2、电轴左偏 3、QRS间期延长：0.10-0.11s 4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下

9、移，T波低平、双向或倒置； 具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大； 兼有第四项者，称左室肥大兼劳损； 仅RV52.5mv,余正常者，称左室高电压。 主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病,右室肥大,1、右室高电压 1）RavR0.5mv 2）RV11.0mv或RV1 +SV51.05mv 3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S1 2、电轴右偏 3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置； 主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。,右室肥大,双侧心室肥大,心室肥大,ST段与T波的临床应用,心肌缺血 心肌损伤 心肌坏死,心绞痛：心肌短暂性缺血 心肌梗塞：心肌永久性缺血,影响心肌复极（ST-T）,影响心肌除极与复极(QRS,ST-T),心电图改变： 相应导联出现电位变化,正常ST段： 处于等电位线，可以轻微向上或向下移位： ST段下移：在任何导联，0.05mv ST段抬高：V1,V20.3mv,V30.5mv, V4,V5,V6,肢导联0.1mv, 长短：历时50至120ms；形态：光滑，凹面向上,T波：代表心室肌快速复极的电位变化 正常T波： 1.方向: 大致与QRS波主波方向一致 2.形状：圆钝；两支不对称 3.电压：在R波为主的导联，T1/10R（同导联）,心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变； （一）T波的变化 1、心内膜下心肌缺血：复极由外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。 2、心外膜下心肌缺血：复极由内向外，T波倒置。,心肌缺血,1、下移（0.05mv）：可有三种 1）水平型下移（夹角等于90度） 2）下斜型下移（夹角大于90度） 3）上斜型下移（夹角小于90度） 前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种 见于心率较快时，不属于器质性病变。 2、抬高 1）弓背向上型（见于心梗及变 异性心绞痛） 2）弓背向下型（见于心包炎）,（二）ST段的变化,常见的“损伤型”ST段抬高的形态

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