肾性高血压_1

1、最佳降压 高效保肾,-从最新指南和研究看长效CCB在肾科地位,高血压相关损害,肾性高血压三大治疗目标,JNC7,2007ESC/ESH,K/DOQI,1. 严格控制血压：130/80 mmHg 如果蛋白尿1g/天:目标血压则更低 2.保护肾脏,延缓肾病进展 3. 降低心血管疾病危险,JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,2007欧洲高血压指南：肾病为极高危险因素,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,2007欧洲高血压指南: 更早治疗,权威指南的诠释: 慢性肾病高血压治疗原则,不提倡首选单药物的降压观念 需要联合使用多种降压药物使CKD高血压达标,特别强调,2007ESC/ESH,K/DOQI,Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,Journal of Hypertension 2007, 25:11051

2、187.,实线为高血压人群首选的联合用药方案 方框表示经对照研究证明此类药物有益,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,2007 ESC/ESH推荐的联合治疗方案,阻滞剂+利尿剂的联合不再被推荐 CCB拥有最多联合治疗方案,长效CCB-络活喜在肾脏方面的研究,ALLHAT 主研究 肾脏亚组分析-2005 络活喜和ACEI的亚组分析-2006 IDNT ASCOT ACCOMPLISH2008 ,ALLHAT,比较高血压患者服用CCB（氨氯地平）、ACEI（赖诺普利）或-阻滞剂（多沙唑嗪）等新的药物作为一线治疗与传统的利尿剂氯噻嗪治疗减少致死性和非致死性冠心病发病率的差异 在抗高血压治疗的基础上，比较在中度高脂血症患者服用他汀类降脂药（普伐他汀）和降低胆固醇饮食联合治疗与对照组单纯应用饮食治疗对降低总死亡率的差异,抗高血压和降脂治疗预防心血管不良事件的试验 The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial,参考文献：Davis BR等，1995,试 验 目

3、 的,随机,络活喜 氯噻酮 多沙唑嗪 赖诺普利,适合降脂治疗,不适合降脂治疗,普伐他汀,常规治疗,发生冠心病，死亡，或研究结束,X,随机,42418 名高危高血压患者,全球最大的高血压研究,主要终点,次 要 终 点,心血管次要终点 总死亡率 冠心病总和（冠心病或血管重建术或心绞痛住院） 脑卒中 心血管疾病总和（冠心病总和，脑卒中，心绞痛，心力衰竭，外周血管疾病）,其它次要终点 终末期肾病 癌症 消化道出血,The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative research Group. JAMA, 2002; 288: 2981-2997.,大部分入选病人已有肾脏轻中度损害,ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.,患者(%),N=42,418，基线平均血压146 / 84,出色的血压控制,ALLHAT研究第4年时的GFR变化,氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利 基线 N 14,492 8,589 8,577 eGFR 77.6

4、78.0 77.7 4年时 N 8,316 4,924 4,621 eGFR 70.0 75.1 70.7,络活喜保护肾脏：全程延缓eGFR下降,Mahboob Rahman et al. Arch Intern Med. 2005;165:936-946.,肾脏亚组分析2005,*,*,* p0.001 络活喜 vs. 赖诺普利,Hypertension 2006;48;374-384,氨氯地平组eGFR下降较赖诺普利组显著缓慢,mL/min/1.73 m2,络活喜和ACEI的亚组分析 -2006,肾脏保护作用的关键：血压降低达目标值 络活喜降低血压能克服其扩张入球小动脉的弊端，而使肾小球内“三高”降低,ALLHAT的启示,CCB扩张入球小动脉出球小动脉，导致囊内压增高和肾损害,氨氯地平的众多临床研究证据给予了新启迪！,传统认为,但,CCB对出入球小动脉作用的新证据,Koichi Hayashi,et al Circulation Research.2007;100:342-353.,通常的观点 CCB主要扩张入球小动脉肾小球压力 对肾小球产生不利影响,新证据(2007年发表) 不同

5、CCB对出、入球小动脉的作用不同，取决于CCB作用的Ca2+通道亚型,Koichi Hayashi,et al. Circulation Research.2007;100:342-353.,氨氯地平同时作用 于L,N,-型通道,钙离子通道亚型的分布的差异& CCB作用的区别,入球小动脉,出球小动脉,硝苯地平主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力,0,0.5,1,氨氯地平,硝苯地平,出球 / 入球小动脉扩张比率,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,络活喜同时扩张出入球小动脉，几乎不增加肾小球压力,ALLHAT试验对于降压治疗的启示,证明了有效的血压控制是心、脑血管事件降低的根本 ACEI没有显示出额外的心血管保护作用 CCB在卒中终点优于ACEI，相对利尿剂也有一定优势,ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.,The IDNT trial amlodipine and irbesartan vs placebo,络活喜给2

6、型糖尿病肾病患者更多心脏保护,1,715名2型糖尿病肾病伴高血压、尿蛋白 900 mg/天的患者,5周,初筛 / 入选,最短随访时间：近2年 (平均随访时间为2.6年),厄贝沙坦*n=579,试验设计,IDNT,络活喜*n=567,安慰剂组*n=569,Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60.,98/ 82/ 87/ 52/52 48/44 30/28 80/60,144/ 104/ 83/ 37/37 29/27 18/15 143/93,Doubling of serum creatinine ESRD Death from any cause CV death Myocardial infarction Stroke CHF,0.25,0.5,1.0,2.0,IDNT：CCB和ARB肾脏和心血管获益比较,氨氯地平较好,厄贝沙坦较好,Irbesartan,研究终点,事件数 / 患病人数,危险比 (95%可信区间),P,Amlodipine,Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60. B

7、erl T et al. Ann Intern Med 2003;138:542-9.,0.001 0.07 0.80 0.16 0.07 0.17 0.004,络活喜为糖尿病肾病患者提供更多心血管保护,Tomas Berl et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.,危险降低 42%,IDNT:络活喜较厄贝沙坦更多降低 2型糖尿病肾病患者脑卒中和心肌梗死,54%,发生心肌梗死的患者比例(%),7.6,4.8,0,1,2,3,4,5,6,7,8,厄贝沙坦,络活喜,厄贝沙坦,络活喜,55%,发生脑卒中的患者比例(%),4.8,2.6,0,1,2,3,4,5,6,Tomas Berl et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.,欧洲最大的高血压联合降压研究:ASCOT,ASCOT：络活喜组降压优于阿替洛尔组,ASCOT所有终点总结: 络活喜组更好,The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information,

8、络活喜 培哚普利更好,阿替洛尔 苄氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,主要终点 Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD 次要终点 Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end point Total CV event and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure 3级终点 Silent MI Unstable angina Chronic stable angina Peripheral arterial disease Life-threatening arrhythmias New-onset diabetes mellitus New-onset renal impairment 事后分析 Primary end point + coronary revasc pro

9、cs CV death + MI + stroke,2.00,Unadjusted Hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) 1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-.078) 0.85 (0.75-0.97) 0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92),ASCOT：新发肾功能损害,Lancet 2005:366;895-906,ASCOT降压治疗保护肾脏的新观点,主张更积极降压治疗, 保护肾脏的同时关注有效减少心脑血管事件 大部分患者需要联合治疗,选择更有效的联合治疗方案,2008年12月ACCOMPLISH研究最新发表,Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,ACCOMPLISH: 研究设计,Jamerson KA et al. New England J Medicine 2008 359 2417-28.,14 Days,Day 1,Month 1,Month 2,Year 5,入选,络活喜 5 mg + 贝那普利 20

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