肿瘤感染患者的治疗2014-6-
42页1、恶性肿瘤合并感染的治疗,内 容,肿瘤病人感染的特点,宿主的易感因素 主要的病原学类型 肿瘤并发感染的临床特点,易 感 因 素,恶性肿瘤本身与免疫缺陷有关 粒细胞减少(反复多次接受化疗、放疗) 生理性局部防御屏障破坏(肿瘤局部浸润、手术切除、创伤性操作,人体正常解剖结构发生变化) 免疫抑制剂的使用(皮质激素) 营养衰竭,加重免疫功能障碍,病原学特点,60s,70s: 以 G-菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌)为主 80s至今:G+菌开始有上升的趋势 原因:广泛应用留置静脉导管 广泛采用抗G-菌药物预防等 耐药菌增多:绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药率均达到9%16%,个别达30%以上,肿瘤并发感染的临床特点,(1)临床表现不典型,炎症反应不完全, 发热常为唯一表现 (2) 诊断困难,多次血液、体液等标本培养 致病菌的阳性率不一致 (3) 感染的常见部位是上呼吸道、肺部、消 化道、皮肤软组织和血流 (4) 感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高,内 容,临床应用抗菌药物策略,5W原则,Whether Where What Which When,Whether:是否存在感染,全面仔细分析肿瘤患
2、者病情,掌握其基础疾病,既往病史,发病诱因以及近期肿瘤治疗干预手段; 仔细系统的临床查体和客观性检查,如超声、影像学检查等; 必要的实验室检查:外周血白细胞计数,血液标本、引流液、浆膜腔积液培养;CRP 、PCT ,G试验,GM试验等,Where:感染的可能部位,口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦 胸腔、肺 腹腔、胃肠道、肝脏、胆道等 中心静脉插管 伤口,局部蜂窝织炎等 中枢神经系统 泌尿道,对于有相关临床症状体征的部位进行针对性检查,影像学、超声等,并力争在第一时间获取相关部位标本进行涂片、培养,甚至组织学检查或者相应免疫学检查,以明确感染部位。,What:导致感染的致病菌,参照感染的部位 呼吸道、胸腔:G+球菌:葡萄球菌 G-杆菌:肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌、不动杆菌以及阴沟肠杆菌等 真菌:曲霉菌 腹腔、盆腔: G-杆菌(肠杆菌属)、肠球菌、厌氧菌 皮肤、导管相关性: G+球菌(葡萄球菌)、真菌(念珠菌) 强调不同时间、不同地域、不同病区的流行病学,Which:临床选用何种抗生素,发挥抗生素的最优化的临床效应,依据抗菌素抗菌作用与其药物浓度或时间的相关性,将抗菌素分为:浓度依赖性抗菌药物和时间
3、依赖性抗菌药物。 选择靶组织浓度高的抗生素。,When:使用抗生素时机,When:停用抗生素时机,我国卫生部等颁布的抗菌药物临床应用指导原则对于抗感染疗程的叙述是:疗程因感染不同而异。一般是体温正常,症状消失后72- 96 h;对于特殊的疾病,疗程要延长。 经治疗后临床疗效评价显效以上,细菌学培养显示病原菌被清除,呼吸道感染细菌学检查病原菌被清除或经临床讨论认定为定植菌。,内 容,粒缺/粒缺伴发热定义,中性粒细胞缺乏(粒缺)的定义: ANC0.5109/L或预计48小时内 ANC将0.5109/L 术语“严重的”中性粒细胞减少ANC0.1109/L 中性粒细胞缺乏伴发热(粒缺性发热)的定义: 单次口温测量38.3或口温38.0且持续1h Febrile Neutropenia(FN),发热在粒缺肿瘤患者较为常见 化疗1个周期的实体瘤患者约10 50%出现发热 化疗1个周期的血液恶性肿瘤患者80%以上出现发热,粒细胞计数越低感染发生率越高,肿瘤粒缺发热多由感染所致,粒缺性发热的发病率/死亡率,粒缺伴发热抗菌药物临床应用指南,粒缺性发热常见病原菌 粒缺性发热高危和低危患者的识别 初次评估期
4、间应做的特殊检查和培养 初始经验性抗菌治疗 更换抗菌药物的时机及更换方法 经验性抗菌治疗疗程 抗菌药物预防给药,尽早抗菌治疗!,绝大多数中性粒细胞减少期间出现发热的患者,感染部位不明显或难以发现,也无阳性培养结果。 专家组还是推荐对每位粒缺性发热患者在出现临床表现后尽早应用经验性抗菌治疗,因为这些患者的感染有可能迅速进展,早期处理可以大幅改善临床结局 。,常见细菌病原体分布,G-菌:大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌 G+菌:凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌(包括MRSA)、肠球菌 (包括VRE)、链球菌属。,发生严重感染并发症的风险评估,低危患者: 中性粒细胞缺乏预期在7天内消失 无活动性内科合并症 同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定 不严格符合低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗,发生严重感染并发症的风险评估,高危患者:符合以下任一项标准 严重中性粒细胞缺乏( 0.1109/L ) 或预期中性粒细胞缺乏持续7天 有任一种内科合并症,包括: 血液动力学不稳定 口腔或胃肠道粘膜炎,吞咽困难 消化道症状,包括腹痛、恶性、呕吐或腹泻 新发的神
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