山东省省级新旧动能转换行业（专项）公共实训基地申报书
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1、附件1山东省省级新旧动能转换行业（专项）公共实训基地申报书基地名称：*产业化公共实训基地（示例） 基地依托单位： 依托单位责任人（法人代表）： 基地负责人： 填报日期：20 年 月 日山东省工业和信息化厅制二 年 月1目录1、 山东省省级新旧动能转换行业（专项）公共实训基地申报书（附件1）. 页2、 法人执照. . 页3、 省级（含）以上行业协会出具行业的排名证明. 页4、 用地证明. . 页5、 实训场地规划、安全、消防、环保等符合国家法规要求的证明材料. 页6、 与合作单位签订的合作协议. . 页7、 实训基地各类规章制度. . 页8、 申报条件所涉及内容的其他证明材料. . 页9、 省级专项转移支付项目绩效目标申报表（附件2）. . 页填 写 说 明为建立统一、规范的新旧动能转换公共实训基地（以下简称基地）信息管理制度，加强基地信息的管理，特设计山东省省级新旧动能转换行业（专项）公共实训基地申报书格式和填写要求。一、请严格按照表中要求填写各项。二、申报书由基地依托单位提报。每个基地必须填报依托单位责任人（单位法人代表），基地负责人。三、申报书由基地依托单位编写，并报送省工业和信息
2、化厅。四、申报书中第一次出现外文名词时，要写清全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写。五、组织机构代码或统一社会信用代码是指依托单位的组织机构代码证或登记证书上的标识代码，它是由登记管理部门所赋予的唯一法人标识代码。六、编写人员应客观、真实地填报申报材料，尊重他人知识产权，遵守国家有关知识产权法规。在申报书中引用他人成果时，必须以脚注或其他方式注明出处，引用目的应是介绍、评论与本单位相关的成果或说明与本单位相关的技术问题。对于伪造、篡改科学数据，抄袭他人著作、论文或者剽窃他人科研成果等科研不端行为，一经查实，将取消申报资格。七、填报格式说明：请用A4幅面编辑，正文字体为3号仿宋体，单倍行距。一级标题3号黑体，二级标题3号楷体。一、基地基本信息表基地 信息基地名称基地类型行业公共实训基地 专项公共实训基地基地所属行业或专项 2016年2017年2018年总 资 产（万元）负 债 率主营业务收入（万元）税 金（万元）利 润（万元）基地负责人信息姓 名工作单位移动电话固定电话传真号码电子信箱基地依托单位信息单位名称单位性质通讯地址邮政编码所在地区单位主管部门联系电话组织机构代码/统一社会信用
3、代码传真号码单位成立时间电子信箱 行业技术水平国际先进 国内领先 国内先进全省行业排名：第 位 其他（请注明）牵头制定过行业标准/国家标准 获得国家级科研成果获得省级科研成果其他：2016年2017年2018年总 资 产（万元）负 债 率主营业务收入（万元）税 金（万元）利 润（万元）基地依托单位 负责人信息姓 名性 别工作单位职务/职称最高学位从事专业移动电话固定电话传真号码电子信箱合作单位信息单位名称单位性质组织机构代码（统一社会信用代码）基地经费要项情况（万元）基地总投资其中：设备（含软件及网络设备）总投资 实训场地建设投资 基地师资力量建设投资其他：二、基地依托单位及实训工作开展基本情况（1） 基地依托单位基本情况（二）实训工作开展情况（包括实训场地、实训科目、实训人员数量、实训满意度、技能提升度等）3、 基地建设的必要性和可行性（1） 必要性（2） 可行性1、依托单位实训工作开展情况；2、合作单位简介及参与实训工作情况4、 基地建设方案（一）指导思想（二）建设原则（三）总体目标及考核指标（四）建设内容1、 基础设施建设；2、实训条件建设；3、师资力量建设（5） 组织方式及管理机制（6） 建设投资及筹资方案（7） 基地建设下一步规划（8） 保障措施五、基地社会、经济效益分析六、审核意见基地依托单位意见 法定代表人签字： 单位盖章： 二 年 月 日依托单位主管部门意见 单位盖章 二 年 月 日七、声明本负责人和依托单位承诺：申报书所有信息准确，所有承诺诚信可靠。如有失实，愿意承担相关责任。 基地负责人签字： 基地依托单位法定代表人签字： 年 月 日13
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