登革热临床诊断与治疗教程

1、登革热临床诊断与治疗,登革热的概念,登革热(dengue fever)是由登革热病毒所引起，由伊蚊传播的急性传染病。其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，皮疹，白细胞减少，部分病人有出血倾向。重症病例可发生严重内出血、休克等。,传播媒介,Aedes aegypti 埃及伊蚊 Aedes albopictus 白蚊伊蚊 Other Aedes: Ae polynesiensis Aedes niveus group (monkey),登革热在全球分布,全球有25亿人有患登革热的危险 每年有5000万到1亿人感染登革病毒 每年有50万登革热住院病例 每年有2万以上病例死于登革出血热和登革休克综合征,全球登革热发病数及流行国家分布,广东省登革热地区分布，1990-2010,广州为中心的珠三角 潮州、汕头为主的潮汕地区 湛江、阳江为主的粤西地区,发病月份分布，1990-2010,810月报告病例占92.4% 711月报告病例占99.1%,登革热病例年龄分布,广东省登革热疫情特点,常年存在输入及输入引起的本地传播风险 本地病例均发生于612月，810月为流行高峰 近年输入病例比例呈

2、逐年上升趋势 东南亚周边仍是主要来源地 珠三角、粤东湛江和阳江地区、潮汕地区高发 尚不具备地方性流行的特点，属输入性引起的传播,输入病例比例近年呈上升趋势,病原学,登革病毒归于黄病毒属，B组虫媒病毒不耐热，50度30min，或100度2min均可灭活 可分为4个血清型(,) 4型之间有交叉反应,主要发生于市镇人口集中地区，发病与布雷指数有关 雨季为发病高峰季节 广东省510月流行，其中8、9月份为高峰 有一定的周期性（45年）,流 行 特 点,人群普遍易感，以青壮年居多 在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群的1/3，可能是最重要的传染源 感染后对同型病毒有14年免疫力，对异型病毒仅有短暂免疫力,人群易感性和免疫力,有利于DF流行的因素,登革热病毒（带毒蚊、人、兽）输入 自然气候 伊蚊密度 屋内处积水容器 居民养花、养莲 建筑工地积水 水缸积水,发病机制,发病机制未明:ADE、毒力变异及宿主背景 体液中的抗体可促进病毒在复制，并可与病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统，导致其减少，全身微小血管损伤导致出血倾向及其蛋白渗出。,WHO登

3、革热临床分型,典型登革热 登革热 (1997) 登革出血热 登革休克综合症 普通登革热 登革热 2009新指南 重症登革热,典型登革热,急性起病，24小时内体温可达40； 热程37天； 热型多不规则或双峰热； 头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛； 乏力及消化道症状：恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等。,典型体征,多样性皮疹 面部、颈部、胸部潮红，结膜充血 表浅淋巴结肿大 束臂试验呈阳性 出血倾向（多于病程58天）,重症登革热的特征,临床特征： 严重的出血、血浆渗漏及器官损伤 包括以下三种类型： 登革出血热 登革休克综合症 其他重症病例,登革出血热(DHF),临床特征： 高热 明显出血倾向 血液浓缩 血小板减少 血浆渗漏表现： 腹胸水、胆囊壁增厚 低蛋白血症 HCT超过正常值20%以上,登革出血热严重程度分级,级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、 血小板减少、血液浓缩等 级：除有级的表现外，伴有出血 级：有轻中度休克（血压下降、脉速、 皮肤湿冷、烦躁等 级: 休克程度深，血压和脉搏测不出,登革休克综合征,DHF 基础上出现循环衰竭表现： 心动过速、四肢湿冷 毛细血管再充盈时间延长大于3秒 脉搏弱或测不到

4、 脉压缩小或期测不到血压等休克表现,其他重症登革热病例,血浆渗漏所致的休克 呼吸窘迫综合征 严重内出血 脑炎，肝衰竭等,登革热早期诊断指标,近两周疫区旅游史、急起发热、头痛等 束臂试验阳性及皮疹等 白细胞发病早期显著减少，中性粒细胞和单核细胞绝对计数低 AST及ALT水平升高 血小板下降，1/23/4病例减少,重症登革热高危人群,1. 二次感染患者 2. 伴有基础疾病者 3. 儿童 4. 65岁以上的老人 5营养不良者,重症登革热的预兆,退热期前后病情恶化 严重腹部疼痛 持续呕吐 四肢湿冷 昏睡或易怒/烦躁不安 出血（黑便或呕吐咖啡样物） 少尿,重症登革热早期预测指标,热退后症状无改善或加重 血小板显著下降 AST明显升高 发热病人面部潮红但无感冒症状、束臂试验阳性,978例DF主要症状、体征(2002）,978例DF患者实验室检查,项目 病例数 % WBC减少 611 62.47 PLT减少 609 62.26 Hb减少 52 5.32 T Bili升高 33 3.37 ALT升高 708 72.39 AST升高 853 87.21 CK升高 298 30.47 LDH升高 434

5、44.38 血清K+减少 171 17.48,实验室检查,白细胞大多显著减少，从第2天开始降低，45天至最低，至退热后数天才恢复正常 血小板减少 肝功能异常,病原学诊断,一、检测特异性IgM 免疫层析 快速 敏感性稍差 MacELISA 较快 敏感性较好 二、NS1抗原检测： 早期诊断 三、实时荧光RT-PCR 可以同时分型，敏感性较好 需要较多设备条件和经验，受采样时间影响,彩色B超检查结果,发病第5天,发病第13天,诊断要点,流行病学资料 临床特征 实验室检查,诊断类型,疑似病例 临床诊断病例 实验室诊断病例,疑似病例,流行病学资料：15日内疫区旅游史等 典型症状及体征,临床诊断病例,疑似病例加血常规：血小板减少，白细胞总数减少（登革热流行已确定时） 或再加单份血清特异性IgG抗体阳性（散发病例或流行尚未确定时）,实验室诊断病例,临床诊断病例加以下任一项： 血清特异性IgM抗体阳性,或IgG阳性 恢复期血清IgG抗体比急性期有4倍以上增长 从急性期病人血清、血浆、脑脊液或尸解脏器中分离到病毒或检测到抗原 RT-PCR检测登革病毒RNA或测出相关基因系列,并发症,消化道出血，阴道出血

6、等 中毒性肝炎 精神异常 病毒性心肌炎 急性肾炎 急性血管内溶血,登革热与基孔肯雅热鉴别诊断,治 疗,治疗原则： 早发现、早隔离、早就地治疗。 具体治疗措施: 对症支持治疗、抗病毒治疗及预防性治疗,治 疗,一般治疗及隔离：急性期卧床休息，给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止。 抗病毒治疗：在起病35天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。,对症治疗,高热时用物理降温，慎用解热镇痛药以防止在G-6PD缺乏者中引起溶血。对于病毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质素。 有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止出现脑炎样症状。,有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素K等。严重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或静注洛赛克等。 有肝脏损害时，可给予维生素C、肝泰乐、凯西来、甘利欣等。,脑炎表现者应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每6小时一次；同时静脉滴注地塞米松。也可静脉滴注低分子右旋醣酐及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。,白细胞低于3109/L时可使用适量抗生素预防感染；如低于2109/L可使用升白细胞药物。 血小板低于20109/L时，建议输注血小板，预防大出血。 有低钾血症者及时补钾。,登革出血热的治疗,以支持、对症治疗为主，注意维持水、电解质平衡。 休克病例要快速输液以扩充血容量，并加用血浆或代血浆，但不宜输入全血，以免加重血液浓缩。可静脉滴注糖皮质激素，以减轻中毒症状和改善休克。 有DIC证据者按DIC治疗。,谢 谢！,

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