伤口护理课件

1、伤口护理,-,学习大纲：,伤 口,伤口是因物力、机械、热力、低温、化学物质及生理异常等因素造成人体皮肤的缺损或破坏，伴有一定量正常组织的丢失及皮肤正常功能的受损。,分类：,按伤口开放分： 按污染程度： 按愈合时间： 按受伤类型：,伤口的分类,急性伤口 是指自创面形成的前2个星期 内的所有创面。 手术切口(Surgical incision) 皮肤擦伤（Abrasion） 烧伤（Burns） 供皮区（Donor site）,慢性伤口 在急性伤口的基础上，由于某些 不利的影响因素如感染、异物等 导致创面愈合过程受阻，愈合过 程部分或完全停止，使创面愈合 时间超过2个星期。 褥疮（Pressure sores） 下肢血管性（动脉性/静脉性） 溃疡（Leg Ulcer） 糖尿病性足溃疡 (Diabetic foot) 其他难愈合创面 （Hard-to-healing）,伤口的分类：,1988年由美国护理学杂志从欧洲引进了创面RYB分类方法RYB方法将II期或延期愈合的开放创面（包括急性和慢性创面）分为红、黄、黑及混合型。,红色创面，创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期；加以保护。,黄色创面，

2、是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，清创和控制感染。,黑色创面，含有坏死组织，同样无愈合倾向。应进行彻底清创（自溶/外科）。,包含两种或两种以上的颜色，去除黑、黄伤口，尽快达到红色创面期。,伤口愈合：,愈合过程分为三期：炎症期、增生期、稳定期,特征：鲜红色、 伤口缩小、上皮增生覆盖 时间：1-21天,特点：红肿热痛 时间：0-5天,特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。 时间：21天至数月,炎症期,增生期,稳定期,整体评估： 年龄、营养 组织血流灌注 免疫系统功能 神经系统功能 凝血系统功能 特殊性质的药物,伤口评估：,伤口局部评估：,伤口的类别：,伤口的外观：,表皮增生,肉芽生长,伤口渗液：,废物,渗液颜色的意义：,伤口周围皮肤：,肿胀,色素沉着,评估： 每例患者在每次揭除敷料 时的疼痛程度。 判断标准为：0为无痛， 1-3分轻微疼痛 4-6分为中度疼痛 7-9分为重度疼痛 10分为剧烈疼痛,数字化疼痛记分表（NPIS）,疼痛评估,伤口测量,标准的伤口记录常使用时钟记录法,表面测量,深度测量,潜行深洞测量,12点钟定位在头部方向,表面测量,压疮1（右肩胛区下缘）,皮肤破

3、溃、表面黑痂 面积1.5cm3cm 伤口无渗出 周围组织无红肿 无疼痛,伤口表面测量,一般使用单位直尺，测量伤口的最长径和最宽径,伤口深度测量,用无菌棉签直接深入伤口的最深处，于伤口表面齐点，测量棉签入的深度则是伤口深度。 伤口底部覆盖黑痂，首次记录焦痂未移时的深度，接着记录焦痂移除后的深度。,伤口深度测量,使用测量工具或参照物,伤口尺 棉棒 换药器械,潜行测量,潜行深洞是指外观无法见到的深部伤口，其伤口成隧道型的分布或散布,伤口评估：,测量伤口 记录=长宽深(厘米)：与人体纵轴平行的为长，与人体纵轴垂直的为宽。深：基底部最深的颜色。,脚,头,伤口评估：,潜行深洞/坑道,举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行； 四点有4厘米的窦道.,伤口评估,潜行深洞 周围皮肤以伤口基部形成袋形空间 用无菌棉花棒量深度 以顺时针方向，手势轻柔探测 量最深的水平面深度,伤口评估,坑道 周围皮肤以伤口基部形成的空间，可能窦道（有盲端）或瘘管（延伸至一器官） 用无菌棉花棒量深度 手势轻柔探测最深的部位，如不能触及盲端则可能是瘘管,伤口评估结果与记录,伤口评估记录表 姓名： 性别： 年龄： 病区/床号：

4、 住院号： 评估日期 伤口评估： 伤口类型：外科伤口 / 压疮 /糖尿病溃疡 / 静脉溃疡 / 动脉性溃疡 / 癌性伤口 / 放射性损伤 / 瘘管 / 其他 程度/分期： 部位：；范围：；潜行： 伤口清洁程度：清洁伤口 / 污染伤口 / 感染伤口 伤口基底部颜色：红色组织；黄色组织；黑色组织 伤口渗液：量：少量；中等；大量 颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色； 气味：无味；有异味；有臭味 伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素沉着；水肿；坏死； 疼痛：局部 / 全身；长时间存在；偶尔；换药时；没有 伤口愈合阶段：肉芽生长阶段；上皮生长阶段 曾给予的处理： 影响伤口愈合的因素： 全身性： 年龄 / 营养不良 / 糖尿病 / 神经系统疾病 / 免疫抑制剂 / 凝血机制不全 / 药物 / 激素 局部因素： 感染 / 结痂 / 异物 / 水肿 / 干燥 / 渗液过多,伤口评估,皮层及基部组织的颜色： 用红色、黄色、黑色、粉红来评估，不能用其他颜色来评估，如：褐色等。 用1/4 2/4 3/4 4/4或100% 75% 50% 25%描述 不能写其他百分比，例如10%黑色（错误描述），未达

5、到25%统一写25%,伤口分期,黑色期,黄色期,红色期,粉色期,渗出液,伤口分期,伤口评估,伤口渗出液 量（以1010cm纱块为例） - 少量:湿透纱块少于一半(5ml/24小时) 中量:湿透纱块一半(5-10ml/24小时) 大量:湿透第一层纱块,(10ml/24小时) - 衡量敷料的干、湿程度,伤口评估,渗出液颜色 -清澈，粉红水样，黄脓，绿黄，褐色 气味 - 伤口感染所产生的恶臭味 - 除去不透气敷料时会有气味,伤口评估,感染伤口 局部症状：红、肿、热、痛、肉芽暗红、易破碎、渗液增多、恶臭味 全身症状：发热38 细菌培养：细菌数大于100000个/ml 伤口延迟愈合,伤口护理程序：,伤口的清洁 伤口冲洗 伤口填充 采集培养 清创 记录,伤口的清洁,开放伤口,线性伤口,冲洗：,1、准备冲洗液 2、彻底冲洗整个伤口 3、清洁擦干皮肤 4、遵医嘱包扎或覆盖伤口,伤口冲洗,原理:水流压力去除污染物，减少细菌。 方式:压力冲洗，脉冲式冲洗。 有效距离：距离伤口2.5cm 冲洗液：林格氏液。,冲洗液：林格氏液。林格氏液含有钾离子和钙离子，在伤口区域通常有一些电子的转移，有利于伤口周围保护和细

6、胞增生,确认填充物湿润 填充伤口 用无菌纱布擦干伤口,伤口填充：,伤口培养菌的保留：,十点法： 用生理盐水冲洗伤口 去掉过多的分泌液 以十点的方式抹拭 直接取基底部创面标本， 不要取渗液（可能有杂菌）,伤口清创,外科清创,自溶清创,软化和去除坏死组织和纤维蛋白酶原覆盖物，通过一系列伤口敷料来实现主要支持生物体本身自有的伤口清创程序，由于营造混合性环境，安全无副作用，疼痛感小，适合于深部伤口治疗。 高龄患者，营养不良慢性病，干性黑色伤口适合自溶，湿性坏疽不易用。,蛆清创,苍蝇中的绿蝇饲养后可以生长成特殊的蛆，放置在伤口上能够起清创作用，他们释放酶到周围环境中，在很短时间内“吃掉”坏死组织，包括浓汁和细菌。,慢性伤口治疗原则,T:伤口组织评价和组织坏死，组织缺损的处理,M:保持伤口的湿润平衡,E:促进伤口边缘的上皮化进程,I:控制感染,负压治疗的定义,是一种促进急、慢性创面愈合的新的治疗方法，利用透明密封贴膜使开放创面封闭，使用专门负压泵产生一定负压，通过引流管和敷料持续或间断作用于清创后的创面 。 分间歇性、持续性治疗,治疗主要目的,4,去除渗液，降低伤口周围水肿,1,2,3,5,增加局

7、部微循环血流,促进肉芽组织形成,减小伤口的复杂性及面积,为手术前做好伤口床准备,患者男性，68岁，膀胱癌晚期，长期卧床，由于二便浸渍导致发生骶尾部水疱并破溃，渗出量中等，清创后使用水胶体敷料,案例分享：,使用水胶体敷料第1天后，发白，更换,第3天后，创面减小，渗出减少，上皮爬行，继续使用,第8天后改用水胶体超薄敷料,第11天痊愈,压疮（尾骶部）,初诊 T: 黑色硬痂 面积8.5cm4.5cm I: 无渗液 恶臭 M: 周围皮肤肿胀 有硬结 E：形状不规则 红肿程度不一,清创,T:黑色坏死，黄色腐肉 I:超多渗液，恶臭 M：深度4cm,潜行12cm E:周围皮肤组织硬肿,抗菌，保湿，促愈,1，清创胶溶痂 2，聚维酮碘除臭 3，银离子辅料抗感染，促进组织生长 4，泡沫敷料减压，吸收渗液,效果评价,潜行基本健康肉芽 黄色腐肉25% 大量渗液 肉芽轻度水肿 局部仍肿胀,效果评价,健康肉芽组织 潜行分别为3.2cm、4cm 渗液中量 无异味 周围无肿胀 伤口床收缩正常,伤口愈合率,伤口愈合率 (处理前伤口面积-处理后伤口面积）处理前伤口面积100%,、级压疮：黄色腐肉、黑色焦痂的清创 （自溶清创）,清创：,水胶体敷料,有亲水性颗粒与疏水性聚合物组成 分为片剂、糊剂和粉剂 适应症：静脉炎的预防、压疮的预防 表浅的、中等深度的伤口 小到中等量渗液的伤口 有脱皮或基底肉芽新鲜的伤口,水胶体敷料,更换频率：2-7天，据伤口条件及渗出 预防用待自然脱落 使用方法： 片状水胶体覆盖伤口周围2cm范围 糊状水胶体填塞伤口1/22/3深度 粉剂均匀喷洒于创面,泡沫敷料,聚氨酯海绵敷料，具有高吸收性 适应症：部分或全层损伤 大量渗出的伤口 肉芽水肿，增生的伤口,藻酸盐类敷料,以海藻中的藻酸钙纤维为主要成分 柔软的无纺织纤维组成，分为条状和片状 能够吸收1720倍自身重量的渗液 接触伤口渗液和血中钠盐后形成凝胶保持伤口湿润 适应症：部分到全层损伤的伤口 中到大量渗液的伤口 坑洞或窦道,银离子敷料,能持续释放银离子，并能杀灭伤口的细菌及促使清创 有抗菌剂效能，包括抑制MRSA及VRE 可预防和治疗伤口感染 注：施行MRI前需先除去，作EEG或ECG时需留意,谢谢！,

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