类风湿关节炎--
类风湿关节炎早期诊断与治疗,湘雅医院风湿免疫科 左晓霞,概述,是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。 主要病理为滑膜炎，当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。,诊治程序,是否为滑膜炎 建立诊断 确定程度和预后 确定治疗方案,Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle,经典RA手： 天鹅颈 、钮孔花、槌状畸形,峰谷畸形,不断进展加重,距下关节内翻,爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,大hallux valgus or bunion deformity of the great toe,Bakers cyst,腘窝囊肿,关节外表现 类风湿结节,早期常累及的关节,晚期可累及的关节,关节受累表现,RA血清学标志的发生和进展,APF(64年)AKA(79年) 共同靶抗原Filaggrin(85年) CCP(98年) 瓜氨酸是RA血清抗Filaggrin相关抗体识别的主要组成性抗原决定簇,ELISA检测抗CCP抗体,抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%, 抗CCP抗体对RA的特异性是96.6% 抗CCP抗体与APF、AKA、HLA- DR4相关，它的出现与病情严重及预后不良有关。 抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以互相补充。,其他RA血清学指标,抗Sa抗体：免疫印迹法检测，质量不稳定，有研究证实其属于“CCP”家族。 抗RA33/36抗体：免疫印迹法检测，不特异，稳定性差。 RF：特异性较差，应用价值不断下降。,RA的影像学诊断,普通X线 超声: 明确关节积液，滑膜炎症。关节软骨的轻微改变滑膜炎使软骨模糊不清，判断软骨增厚不可靠 CT 显示骨侵蚀、破坏、死骨、窦道,9/8/2019,RA的影像学诊断,MRI 对关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度 放射性核素显像 99mTc标记人IgG的显像能显示早期滑膜炎,定量MRI 动态增强MRI成像,T1加权抑脂增强MRI：活动性RA,诊治程序,是否为滑膜炎 建立诊断 确定程度和预后 确定治疗方案,RA诊断标准的演变,1956,1961,1966,1987,ARA标准,罗马标准,纽约标准,ACR标准,建立于共识基础上,病例对照分析得到,Arnett et al., Arthritis 31:315-24,1987年ACR关于RA的分类标准,262例RA，262例对照 平均病程7.7年,Norfolk Arthritis Registry. Wiles et al., Arth Rheum 1999; 42: 1339-46,1987年的分类标准不能对RA做出早期诊断,男性,女性,6 12 18 24 30 36 42 48 54 60月,100 90 80 70 60 50 40,早期滑膜炎发展为RA的累积 发生率 （%）,关节症状出现时间,识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗,建立新诊断标准的目的,正常/无症状 未分化关节炎期 RA临床症状期,RA的最主要临床特征-持续性、侵蚀性,RA发生发展的连续过程,6分或以上 肯定RA诊断,ACR/EULAR 2009年 RA诊断标准,2009RA分类标准同ACR87标准的区别,排除其它疾病为前提 强调抗CCP抗体和RF 增加了CRP和ESR 废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 不再把“持续6周”作为必要条件,诊断RA必备的条件：,关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI 排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）,其他注意事项：,受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）关节和第一跖趾关节（1st MTP） 中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节 小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节,骨关节炎与类风湿,1、银屑病或银屑病指甲病变 2、血清阴性关节炎 3、类型： A、少关节型 B、多关节型 C、远端指间关节型 D、残毁型 E、脊柱型,银屑病关节炎(PsA),强直性脊柱炎,痛风,诊治程序,是否为滑膜炎 建立诊断 确定程度和预后 确定治疗方案, 年青女性，男性50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨侵蚀 关节功能丧失早（1年内） 骨侵蚀早 高滴度RF1/128,评估预后不良的指标,评估预后不良的指标, 全身症状 ESR，BPC，嗜酸性细胞 正规治疗5年，疗效差 早期用激素，症状改善不佳 DR4（+）DRB1*0401/0404（+） 抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-） 丙种球蛋白24%,诊治程序,是否为滑膜炎 建立诊断 确定程度和预后 确定治疗方案,RA的治疗原则, 早期治疗 联合用药 方案个体化 功能锻炼 病人教育,治疗时机: 越早越好,RA需要早治疗,Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004; 63:274-279,6个月,类风湿关节炎药物治疗,NSAIDs 肾上腺糖皮质激素 改变病程药(DMARDs) 生物制剂的靶向治疗(targeted therapy) 其它,常用于治疗关节炎的NSAIDs,常用于治疗关节炎的NSAIDs,分类,英文,每日总剂量（mg),每次剂量（mg),半衰期（h),次/d,非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2,NSAIDs的不良反应,胃肠道 肾毒性 凝血障碍 其他: 肝功能 过敏 心脑血管,NSAIDs的使用原则,个体化 年龄 身体状况 其他药物使用情况 避免联合使用NSAIDs或与激素合用 避免长期使用 严格控制剂量 疗效不好及时换药 严格掌握适应证,糖皮质激素,观念的转变:不主张用早期小剂量维持(2年) 作用: 减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌） 适应症: *早期 RA(小剂量7.5 10mg /d)，*RA合并血管炎等关节外表现（大剂量30 mg/d），*严重单关节炎（关节腔注射）,慢作用药的概念及种类,氨甲喋呤 硫唑嘌呤 环磷酰胺 青霉胺 金制剂 雷公藤,环孢素A 羟氯喹 柳氮磺氨吡啶 来氟米特 霉酚酸酯 反应停,应用慢作用药的目的及原则,改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。 早期诊断及应用慢作用药，治疗方案和用药剂量的个体化；风险疗效比；经济负担。,慢作用药的再认识,并不一定能改变病情，也许应用太晚 有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA 副作用比某些NSAIDs还低 MTX是最有效的药，几乎可以和所有的SAARDs合用 CsA见效快，适用于急性或难治性病例,联合用药原则,2-3种以上的二线药 联合用药在不同环节阻断免疫反应 联合用药副作用不相加 因人而异选择联合药物的相加 MTX为基础，联合似疗效好,RA生物制剂靶向选择,T细胞 B细胞 TNF IL-1 IL-6,RA发病机理,产生自身抗体 RF-针对IgG稳定区 Anti-CCP 诊断、预后、发病机制,分泌CKs TNF, LT，L-6 ： 生长、分化、放大 IL-10：B细胞 持续慢性炎症,提呈抗原 共刺激信号 活化自身反应TC,B,异位淋巴器官发生(1/3±) CXCL 13：募集B细胞 CXCL 21：吸引T细胞 LT- ：初级BC滤泡形成,早期RA，病程6个月,3,6月,6-24月,24月,相当于 长期慢 性病程,相当于中期病程,相当于 疾病 早期,3-6,非生物DMARDs,生物DMARDs,6-24月,24月,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762784,ERA需要更积极的治疗,Breedveld, Emery, Keystone, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:149155.,0,4,8,12,16,与基线相比影像学改变均值,周,0,34,52,102,ERA-MTX,ALL-MTX,ERA-MTX+IFX,ALL-MTX+IFX,RA的外科治疗,滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,总结,RA的早期诊断有赖于临床医师注意识别RA早期症状、体征，必要时早行超声、MRI、ECT扫描等影像学检查，以及血清相关抗体，特别是抗CCP检查； 早期治疗，特别注意识别并筛选出预后不良的RA患者，尽早选用较强化疗方案； 近年来生物制剂靶向治疗开创RA治疗的新时代，但品种选择、开始治疗时机、剂量、疗程等如何个体化有待研究。特别注意观察副作用。,谢谢,Q and A,
