老年人心力衰竭 的特点及临床诊治

老年人心力衰竭,心力衰竭（心衰）: 是由各种心脏疾病导致心功能不全的复杂的临床综合征，是各种心血管疾病终末阶段的临床表现，其发生与发展是一个进行性的过程,老年人心衰的流行病学,1,2,3,4,老年人心衰的病理生理及病因,老年人心衰的诊断,老年人心衰的治疗,流行病学,随人口老龄化进程的加快和高血压，冠心病等常见心血管病发病率的上升，心衰的发病率正逐渐升高,在4594岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率升高2倍 50岁段患病率1% ，65岁以上人群可达6%10%， 到80岁增加了10倍 人群中心衰的患病率约为1.5%2.0% 在住院的心衰患者中80%年龄65岁,美国Framinghan研究显示，心力衰竭主要是中老年疾病,一项社区调查研究中发现，发生心衰的平均年龄是76岁，且近50%患者年龄超过80岁 我国心力衰竭流行病调查结果同样发现，心衰患者中60岁的患者占50%以上，同样属于中老年疾病，死亡年龄更为偏高,心衰是一种严重危害人类健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一,老年人心衰的流行病学,1,2,3,4,老年人心衰的病理生理及病因,老年人心衰的诊断,老年人心衰的治疗,心肌损伤,心肌重构,无症状性心室功能不全,神经体液系统恶性激活,血管收缩,钠潴留,明显CHF,心室重构及功能不全,心肌损伤可致心室扩张和肥大(重构)，心力衰竭早期由于有血流动力学的代偿作用，并不出现体液潴留或CHF症候群,心力衰竭的进程,最终，神经体液系统恶性激活,心室功能不全进一步恶化，导致血管收缩过度、钠潴留及临床CHF表现,心肌梗死,心肌病,血液动力学负荷过重,炎症,心脏重量增加,心腔扩大,心肌细胞老化,弹性血管增厚硬化,心肌收缩功能降低 心脏储备能力下降 心脏顺应性降低,心脏传导系统衰老变化,特殊传导组织损失,可致不同程度的房室或束支传导阻滞,老年心脏淀粉样变,易导致心力衰竭和心律失常的发生,1、心排出量明显减低 正常情况下，由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出量（1720 L/min）比成年人 (2530L/min)明显减少，老年人心衰时，心排出量较成年患者减少更为明显,病理生理特点,2、较易发生低氧血症 老年患者,由于增龄性呼吸功能减退、低心排出量、肺淤血、肺通气/血流比例失调等原因,容易出现低氧血症，即使轻度心衰就可出现明显的低氧血症,3、对负荷的心率反应低下 因窦房结等传导组织的退行性变，老年人心衰时心率可不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显,（一）病因构成,冠脉 疾病,心室负荷过重,高排血性心衰,心肌 疾病,机械性舒张受限性疾病,心肌梗死 心肌缺血,肥厚性心肌病 淀粉样变性心肌病 限制性心肌病 扩张性心肌病,压力负荷过重： 主动脉和肺动脉狭窄，体循环和肺循环高血压 容量负荷过重： 瓣膜性心脏病，甲状腺机能亢进,二尖瓣狭窄 缩窄性心包炎,甲状腺机能亢进 慢性贫血 动静脉畸形 肝硬化 维生素B1缺乏,病因,（二）多病因性 老年人心衰往往多病因共存，这些因素的整合对心脏的影响更大，使心衰发展更迅速，症状不明显，病程更短、更复杂 两种或两种以上心脏病并存的检出率高达65%，一种为主要原因，另一种促进发生发展 95%的患者合并至少 1 种非心脏性疾病，且55%有 4 种甚至更多非心脏性合并症，最常见为高血压、糖尿病和慢阻肺 老年人多病因性心衰既可能是病因，也可能为诱因，诱发其他严重的致死性疾病,感染 (尤其是 呼吸道感染),心肌缺血,心律失常,药物 影响,（三）诱因,老年人心衰的主要诱因是,新发心衰的老年患者还应考虑 是否存在甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进,老年人心衰的流行病学,1,2,3,4,老年人心衰的病理生理及病因,老年人心衰的诊断,老年人心衰的治疗,1. 无症状：成年人心衰多有活动后气促，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现，而在老年人心衰中，即使已处于中度心衰可完全无症状，一旦存在某种诱因，则可发生重度心衰，危及生命,（一）症状不典型,2.老年人心衰所常有的非特异性症状： 疲乏无力 大汗淋漓 慢性咳嗽（干咳） 胃肠道症状明显 味觉异常 白天尿量减少,夜尿增多 精神神经症状突出,老年人心衰体征基本同成年人，但其特征常因并存疾病所掩盖，故有其特点： 心浊音界缩小 心尖搏动移位 心率不快或心动过缓 老年人肺部啰音不一定是代表心衰表现 骶部水肿,（二）体征较隐匿，易混淆,（三）并发症,心律失常 以窦性心动过缓和心房纤颤最多见，室性心律失常，房室传导阻滞亦为常见，这些心律失常可诱发或加重心衰 肾功能不全 因肾灌注不足可引起尿少和肾前性氮质血症，心肾同时衰竭不仅增加了治疗的难度，而且增加了死亡率 水电解质及酸碱平衡失调 老年人心衰时因限钠，食欲减退，继发性酮固酮增加及利尿剂等因素，易发生低钾、低镁、低钠、低氯等电解质紊乱；还可发生代谢性碱中毒和酸中毒，使病情恶化，加速死亡,根据功能障碍分为 收缩性心衰（systolic heart failure, SHF） 舒张性心衰(diastolic heart failure, DHF) 射血分数正常的左心室功能不全 （Heart failure with preserved systolic function, HFPSF） 无症状左室功能不全,心衰分型,1.左心室增大、左心室收缩末期容量增加及左心室射血分数40%,2.有基础心脏病的病史、症状及体征,3.有或无呼吸困难、 乏力和液体潴留 （水肿）等,（一）SHF, DHF 是指具有心力衰竭的症状和/或体征, 左室射血分数(LVEF)相对正常且左室舒张功能异常的一种临床综合征 现在已证实，相当一部分心衰患者，大多是老年人心衰患者，存在着正常的射血分数 基于大样本人群的研究报道，如Framingham研究，CHS研究，Olmsted County研究以及the Strong Heart Study of American-Indians研究均提示至少一半的老年心衰患者存在着正常的左室收缩功能。在90岁以上的亚组心衰病人中，大约有2/3患者左室射血分数超过50%,（二）DHF/HFPSF,DHF/HFPSF 主要危险因素,长期高血压,老年,女性,肥胖,糖尿病,慢性肾病,冠状动脉疾病,由于高血压、高龄造成的左室肥厚（LVH）和心肌的向心性重构，使左室舒张功能不全，至左室舒张末压升高，导致肺静脉回流受阻和淤血的临床表现, 存在心力衰竭的症状和/或体症 左室收缩功能正常或仅轻度异常,心室腔大小正常 LVEF 50%（2007ESC心力衰竭和心脏超声组专家共识） 或45%（ESC2008心力衰竭指南） 左室舒张末容积指数（LVEDVI）97ml/m2,ESC对DHF/HFPSF诊断标准, 舒张性LV功能不全的证据： 包括有创性和无创性检查 有舒张功能障碍的证据（LV舒张异常和舒张僵硬） 超声心动图检查 无心脏瓣膜疾病 并可排除心包疾病，肥厚性心肌病，限制性心肌病等,ESC对DHF/HFPSF诊断标准,（三）无症状左室功能不全,无临床“充血”症状，但已有左室功能障碍，射血分数降低 病人否认有心衰症状，主诉是全身不适和疲劳，而无咳嗽、 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、肺水肿等表现 体检可发现有第 3 心音或短的二尖瓣反流性收缩期杂音 胸部x线显示心胸比例增大和/或肺瘀血,（一）心功能分级：,只适用于急性心肌梗死的心力衰竭（泵衰竭）,Killip分级,2005年美国心脏病学会（ACC）美国心脏协会（AHA）改进应用已久的临床标准，颁布心衰新指南，强调疾病的演变和进展，根据心衰发展的过程，从心衰的危险因素、易感人群，到难治性心衰，分成A、B、C、D 4个分级标准：,A、有危险因素，但无结构改变 B、有心脏结构改变，但无功能障碍 C、有结构改变，有过或仍存在功能障碍 D、顽固性心功能障碍,该分段强调了心衰的早期诊断及预防为主的治疗策略，建议尽早识别病因及诱因， 阻断心血管事件向心衰发展,（二）运动耐量测定：,多采用活动平板或踏车分级运动试验，以症状限制极量或心率限制次极量强度为运动终点。Weber根据耗氧量(VO2max)和无氧酵解阈值(AT)将心衰分为A、B、C、D四级,（三）六分钟步行试验, 步行距离150米，心衰程度严重 150425米之间， 中度心衰 426550米, 轻度心衰 六分钟步行试验是一种简便、易行、安全有效的方法,可用于评价患者心脏储备功能，评价药物治疗的疗效，是老年慢性心力衰竭患者最适合的运动试验,§ 去甲肾上腺素(NE) § 血管紧张素(Ang) § 醛固酮(Ald) § N-心钠素(NTANP) § 脑钠素(BNP) § 细胞因子等 其中最有价值的是B型脑钠肽血液浓度测定，对心衰的诊断，危险分层，指导治疗均具有积极作用，最新指南支持紧急情况下可作为心力衰竭敏感和特异的监测方法,（四）神经内分泌因素,（五）超声心动图, 诊断心包、心肌或瓣膜疾病 测量左室射血分数(LVEF)，左室舒张末期容量(LVEDV)和收缩末期容量(LVESV) 定量或定性房室内径，心脏几何形状，室壁厚度，室壁运动，心包、瓣膜及血管结构，定量瓣膜狭窄、关闭不全程度 鉴别舒张功能不全和收缩功能不全 为评价治疗效果提供客观指标。,超声心动图是心力衰竭诊断中最有价值的单项检查，简便、价廉、便于床旁检查及重复检查。可以在心力衰竭患者的检查中发挥多方面的作用：,（六）胸部X线检查,肺淤血时肺门及上肺血管影增强 肺间质水肿时可见KerleyB线 肺泡性肺水肿时肺门影呈蝴蝶状 肺动脉高压时肺动脉影增宽，部分可见胸腔积液,是常用的方法之一，可以发现心脏外形变化和肺淤血的程度，还可发现肺部疾病：,（七）核素检查,包括核素心室造影及核素心肌灌注显像： 前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动 后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助 但是不能直接发现瓣膜的异常或心脏肥厚,老年人心衰的流行病学,1,2,3,4,老年人心衰的病理生理及病因,老年人心衰的诊断,老年人心衰的治疗,由上可见，20年来，心衰治疗的概念已有根本性的转变，已从改善血流动力学观点进展到生物学调整的观点，从短期的药理学措施改善症状转变为长期的，修复性的策略,一、模式转变,20世纪70年代以前 强心、利尿、限盐,70年代 血管扩张剂,80年代 血管紧张素转换酶抑制剂,90年代 - 受体阻滞剂,二、治疗目标,心衰的治疗目标是改善症状、提高生活质量，防止和延缓心肌重构的发展，改变衰竭心脏的生物学性质，降低心衰的死亡率和住院率,对于某些病人，尤其是老年人，治疗的目标就是缓解症状，改善机能及生活质量，获得自理能力预防疾病急性恶化，延长生存时间,老年心衰的治疗原则与一般心衰类似，但由于老年人心衰时有其特点，故在治疗中有其特殊性，应密切注意，谨慎处理,例如：患者存在 高血压 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征 或 患者 使用心脏毒性药物 有FHxCM,例如：患者存在 MI病史 LV重构，包括LVH 和EF降低 无症状性瓣膜病,例如：患者存在 结构性心脏病 及 气短和乏力，运动耐力下降,例如：最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状的患者（如那些反复住院或无特殊干预治疗情况下不能安全出院的患者）,结构性心脏病,静息时顽固性心衰症状,治疗目标 控制高血压 鼓励戒烟 治疗血脂异常 戒酒，避免使用非法药品 控制综合征 治疗药物 在合适的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARB,具有心衰发生风险,心衰,A期 心衰高危人群，但无结构性心脏病或心衰症状,B期 有结构性心脏病，但无心衰症状或体征,C期 有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状,D期 存在需要特殊干预治疗