病历书写-基本要求

第一节 病历书写的基本要求一、 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。  四、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30五、 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、 页，入院记录第1、2、 页等。七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。八、 患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。第二节 日常病程记录一、 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。二、 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。三、 手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。四、 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。五、 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。六、 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。七、 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。八、 书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。第三节 上级医师查房记录一、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。二、上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。三、记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。四、书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。(二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。第四节 麻醉同意书一、 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。第五节 输血治疗知情同意书一、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。第六节 特殊检查、特殊治疗同意书一、 特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另页书写。二、 记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。第七节 病危（重）通知书一、 病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。通知书应一式三份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面，一份送交医务科备案。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。三、 患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。第二章 医嘱书写要求第一节 医嘱书写的基本要求一、医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。二、取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。其他人员不得下达医嘱。三、 麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。四、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。（一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。（二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。（三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。（四）需要取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。第二节 长期医嘱单一、 长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。二、 长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。三、 医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。四、 医嘱内容与顺序为：(一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；(二)护理级别；(三)饮食；(四)体位；(五)其它护理要求，如陪护等；(六)病危或病重；(七)生命监测项目；(八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；(九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；(十)出院医嘱、转科医嘱等。1.取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、时间并签名。2.重整医嘱：(1)长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(2)首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。(3)另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”，然后由经治医师签名。(4)重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。(5)护理常规、护理级别、饮食、其它护理要求、病危或病重、生命监测项目按本节第第一百五十五条的要求书写，应写明原开具时间。五、 重开医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。(一)在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行；(二)另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明“术后医嘱”、“转入、分娩后医嘱”。六、 注意事项：(一)每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。(二)药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写。禁止使用化学符号。(三) 药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以省略。(四)药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点。(五)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如0.2%替硝唑注射液或针200ml）。(六)一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。(七)成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。第三节 临时医嘱单一、 临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。二、 临时医嘱单一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。三、 临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。（一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。（二）取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取消”并签名，书写时间。（三）注意事项：1、每行内容左顶格书写。2、每个检验或检查项目逐项单列。3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“”，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写 “”，由执行护士将结果添入括号内。4、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min）2小时。5、临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。 第三章 病案排序一、 病案排序的目的是方便医务人员查找相关资料，便于统计、交流，以及医疗质量检查和医疗评价工作。第一节 门诊病案排序一、 门诊病历排序(一)病历首页(二)病历记录(三)特殊检查报告单（按时间先后排序）(四)检验报告单（按时间先后排序）(五)医学影像检查资料等第二节 急诊留住观察室病案排序一、急诊留住观察室期间病历排序(一)体温单(二)长期医嘱单(三)临时医嘱单(四)入观察室记录(五)病程记录(六)各种检查报告单二、 急诊出观察室病案排序(一)入观察室记录(二)病程记录(三)各种检查报告单(四)长期医嘱单