急性 非静脉曲张性上消化道出血诊治指南

急性非静脉曲张性上消化道出血 诊治指南,背 景,急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年颁布的急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南1，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。,1. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州). 2009;10(29):682-686,背 景,急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年颁布的急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南1，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。 近5年来，随着各学科技术的飞速发展，对于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗又有了新的研究，2009年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要。,1. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州). 2009;10(29):682-686,2015年指南修订,中华内科杂志、中华医学杂志、中华消化杂志、中华消化内镜杂志以及消化内镜学分会联合制定。 专家组成员：,* 主笔；# 通讯作者,定 义,急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。,中华消化内镜杂志. 2015,32(12)787-793.,定 义,急性非静脉曲张性上消化道出血,欧洲普通人群消化道出血的年化发生率为19.4 57.0/10万人,Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13 Online Suppl. Table 1.,定 义,急性非静脉曲张性上消化道出血,Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.,欧洲消化道出血发病后再出血发生率,定 义,急性非静脉曲张性上消化道出血,Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.,欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭 征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,进一步检查,相应处理,风险评估,内镜下止血,静脉大剂量PPI,成功,PPI或H2RA治疗,放射介入或手术治疗,复发,成功,原发病治疗及随访,成功,是,否,否,是,有,无,低危,高危,是,否,是,否,否,是,否,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭 征象,ANVUGIB的诊断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,诊 断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,急性上消化道出血诊断基本可成立,诊 断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,呕血,周围循环 衰竭征象 头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等,部分患者： 出血量较大、肠蠕动过快，也可出现血便。,黑便 / 血便,诊 断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,呕血,黑便,周围循环 衰竭征象 头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等,少数患者： 仅有周围循环衰竭征象，无显性出血，应避免漏诊。,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭 征象,ANVUGIB的诊断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在2472h后才能真实反映出血程度。,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭 征象,ANVUGIB的诊断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象,监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭 征象,内镜检查（24h内）,否,ANVUGIB的诊断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象 内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB,内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭 征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,是,否,ANVUGIB的诊断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象 内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB,(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。,有循环衰竭征象者，如心率120次/min，收缩压30 mm Hg、血红蛋白50 g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭 征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,是,否,ANVUGIB的诊断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象 内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB,应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭 征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,是,否,ANVUGIB的诊断,症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象 内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB,对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。,定性诊断,2015版诊治流程,ANVUGIB的病因诊断,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭 征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,是,否,ANVUGIB的病因诊断,ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。 近年来服用非甾体类消炎药(NSAIDs)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。 少见的病因有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。,ANVUGIB的病因诊断,ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致,王海燕, 等. 中国消化内镜杂志. 2013;30(2)83-6,2000至2011年中国上消化道出血病因构成（n = 15,733）,ANVUGIB的病因诊断,ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致 重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭 征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,是,否,否,不明原因消化道出血 是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血。可行下列检查： 仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。 在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT成像；也可以考虑胶囊内镜或单(双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变。,ANVUGIB的病因诊断,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭 征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,是,否,否,是,进一步检查,相应处理,2015版诊治流程,急性上消化道出血,生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用,循环衰竭 征象,内镜检查（24h内）,纠正循环衰竭,病因探明,不明原因消化道出血,静脉曲张,非静脉曲张,是,否,否,是,进一步检查,相应处理,风险评估,出血严重度与预后的判断,出血严重度与预后的判断,实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。,出血严重度与预后的判断,实验室检查：常用项目包括隐血试验 活动性出血的判断：若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足(0.5 mLkg-1h-1)，提示出血停止。 临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白浓度和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。 内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级(图16)。,出血严重度与预后的判断,实验室检查：常用项目包括隐血试验 活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定、尿量足提示出血停止。,图16：出血性消化性溃疡的改良Forrest分级，分别为： Forrest Ia (喷射样出血)、 Forrest Ib (活动性渗血)、 Forrest IIa (血管裸露)、 Forrest IIb(血凝块附着)、 Forrest IIc (黑色基底)、 Forrest III (基底洁净)， 推荐对Forrest分级Ia-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。,出血严重度与预后的判断,实验室检查：常用项目包括隐血试验 活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定 预后的评估：,注：休克指数 = 心率/收缩压；1 mmHg = O.133 kPa,上消化道出血病情严重程度分级,出血严重度与预后的判断,实验室检查：常用项目包括隐血试验 活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定 预后的评估： 病情严重程度分级估 Rockall评分系统分级,注：a收缩压100 mmHg(1 mmHg=O