外科休克(中医系)
外科休克 (shock),姜海平 暨南大学第一临床医学院外科学教研室,外科休克,目的要求 了解外科休克的病因和病理生理变化 熟悉外科休克的临床表现 掌握外科休克的诊断和治疗 熟悉低血容量性休克、损伤性休克、感染性休克的临床特点,外科休克,休克的定义 休克的病理生理 休克的临床表现 休克的抢救 失血性休克 损伤性休克 感染性休克,病例介绍 1,男，20岁。以右上腹刀刺伤40分钟入院。查体：脉搏124次/分，血压70/42mmHg，神清，烦躁，面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，呼吸急促。心音弱。右上腹见3cm伤口溢血，腹平软，有压痛、反跳痛。HB100g/L。初诊肝破裂，失血性休克。迅速行外周静脉和深静脉穿刺，确保输液和输血速度，监测血压、脉搏、尿量，同时送手术室开腹探查。,病例介绍 2,男性，30岁。因腹部刀伤1小时入当地医院。主诉腹痛剧烈。查体：体温36 .1。C，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压80/40mmHg。神志清楚，烦躁，四肢皮肤冷，面色苍白。脐旁右侧5cm处有一长约2.0cm伤口. 初诊：开放性腹外伤。,微循环 有效循环血量,休克的定义,休克是由于有效循环血量锐减，组织器官微循环灌流量急剧减少，以致组织代谢发生严重障碍的全身性病理过程。,休克的病理生理,微循环的改变 体液代谢的改变 交感神经-肾上腺髓质 肾素-血管紧张素-醛固酮 ADH 代谢性酸中毒 炎症介质的释放 内脏器官,出血、血浆渗出、体液损失,有效循环血量减少,回心血 量减少,血压下降,心跳、血管舒缩中枢,血容量减少,交感神经 肾上腺髓质,儿茶酚胺,心跳加快,醛固酮,内脏、外周血管收缩,心输出量增加,保钠排钾,面色苍白、四肢冰凉,脉搏细速,尿量减少,代偿反应潜在的风险,BP下降在休克病程中表现迟钝 贻误对组织灌注不良的早期认识和抢救 肾缺血导致急性肾功能损害 胃肠道黏膜缺血诱发细菌易位 内毒素血症诱发大量炎性介质释放,炎症介质释放,白介素 肿瘤坏死因子 集落刺激因子 干扰素 一氧化氮,休克的临床表现,血压下降 面色苍白 四肢湿冷 脉搏细速 尿量减少,休克的诊断,病因 精神状态：烦躁、淡漠 面色苍白、四肢湿冷 脉搏超过100次/分、血压低于90mmHg 尿量减少（25ml/h以下） 实验室检查,休克的抢救,迅速建立有效的输液通道，补充血容量 中心静脉置管或静脉切开 补充扩大的毛细血管床 先晶体后胶体 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 合理选择血管活性药物 其它综合措施,综合措施,体位 保持呼吸道通畅 保暧 给氧 留置导尿管 皮质类固醇的使用 抗菌素的使用,休克的监测,精神状态 皮肤温度、色泽 血压 脉率 尿量 中心静脉压(CVP),失血性休克 (hemorrhagic shock),特点 中心静脉压降低 回心血量减少 心输出量减少 外周血管收缩、血管阻力增加 心率加快,失血性休克 (hemorrhagic shock),原因 大血管破裂 实质性脏器破裂 消化道出血 体液丢失,失血性休克 (hemorrhagic shock),治疗 迅速补充血容量 正确估计失血、失液量 输注成份、量、速度 CVP测定指导输液 给氧 用药： 激素、血管活性药物、抗菌素 立即止血、治疗原发病,中心静脉压与补液的关系,CVC BP 原因 处 理,低 低,血容量严重不足,充分补液,低 正常,血容量不足,补液,高 低,心功能不全血容量过多,强心、扩血管,高 正常,容量血管过度收缩,扩血管,正常 低,心功能不全血容量不足,补液试验,-,-,创伤性休克 (traumatic shock),病理生理特点 属于低血容量性休克 损伤的病理变化可加重休克的过程 代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒,创伤性休克 (traumatic shock),必须及时处理的创伤 急性出血 胸外伤并发休克 创伤对神经强烈的刺激,创伤性休克 (traumatic shock),迅速扩容 药物的使用 碱性药物、利尿药、血管活性药物、抗菌素 预防并发症 ARDS 急性肾衰,感染性休克 (septic shock),原因 胆道感染 绞窄性肠梗阻 大面积烧伤 尿路感染 急性化脓性腹膜炎 脓毒血症,全身炎症反应综合症 (Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS),T 38C ; 90/min R 20/min WBC12x109/L; 4x109/L,感染性休克 (septic shock),病理生理特点 细胞损害 微循环失常 凝血系统失常 可分为高排低阻和低排高阻型休克,感染性休克 (septic shock),高排低阻 心排量增加、周围血管阻力降低 感染灶释放扩血管物质 G+细菌引起的感染 低排高阻 心排量降低、周围血管阻力增加 有液体丢失又继发感染 内毒素作用 G-细菌引起感染,感染性休克 (septic shock),治疗 扩充血容量 纠正酸中毒 血管活性药物 控制感染 选择有效抗菌素联合用药 支持疗法 积极处理感染灶、及时手术引流 减轻细胞毒性：使用糖皮质激素,思考题,休克各临床表现的病理生理基础是什么？ 试述低血容量性休克的抢救原则。,病例分析,男，20岁。以右上腹刀刺伤40分钟入院。查体：脉搏124次/分，血压70/42mmHg，神清，烦躁，面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，呼吸急促。心音弱。右上腹见3cm伤口溢血，腹平软，有压痛、反跳痛。HB100g/L。 该病人最可能的诊断是什么？ 请您列出诊断依据 请您提出治疗方案,参考资料,吴在德等：外科学，人民卫生出版社，2008年4月第7版 吴阶平等: 黄家驷外科学, 人民卫生出版社，2008年第7版 重症医学分会 低血容量休克复苏指南,中国实用外科杂志,2007,27(8),谢谢大家,
