调剂差错原因分析

西药房调剂差错 原因分析及防止差错的对策,方 静 2015-1-15,药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患者用药不当。,定 义,调剂差错的类型 调剂差错的原因 防止差错的对策,主要内容,提示药物咨询,发药及用药交代,写贴标签,调配处方,审查处方（四查十对)）,接方,为患者装好药品，道别,调剂差错的类型,数量差错 规格差错 剂型差错 品种差错 医嘱差错未更改,误发他人药品 电子标签粘贴错误 用法用量书写错误 不合理处方未发现 发出过期药品,调剂差错的原因,客观原因 1、设备的原因 2、环境的原因 3、药品的原因,主观原因 1、方法及管理的原因 2、药师的原因,客观原因,一、设备的原因 打印的电子处方不清晰 医生修改处方后未保存传至药房的电子标签 与医生的电子处方不一致,电子处方不清晰,客观原因,二、环境的原因 包装近似的药品摆放的位置临近 相邻的发药窗口太近，患者多，环境过于吵闹 加药错误,患者多，环境吵,客观原因,三、药品的原因 药品相似。包括看似、听似 同名同规不同厂家 同名不同剂型 一品双规,看似药品,听似药品,主观原因,一、方法及管理的原因 配药时一次拿多个病人的药品 核发药师同时收多个病人的处方 退药错误 新进药品未及时通知,退药错误,最近的一次退药错误。因包装近似，代文退药到得理多的抽屉。,未严格执行调剂操作流程； 责任心不强；业务不熟练； 注意力不集中（身体不适、情绪的原因、调配被打断）； 习惯性思维,二、药师的原因,主观原因,药师的原因,目前工作模式是双人发药， 不仅仅核发的药师需做到 “四查十对”， 取药的药师同样也要做到 “四查十对”， 不能凭感觉凭印象拿药。,一、未严格执行调剂操作流程,调剂工作中的四查十对,药师的原因,通常带的药品质量层次高、价格贵些 但是醒脑静注射液与此相反。,二、习惯性思维,习惯性思维,药师的原因,身体的原因 情绪的原因 调配被打断,三、注意力不集中,注意力不集中,取药患者多队伍长引起的急躁情绪 无理取闹患者引起的愤怒情绪 长时间单调繁琐工作引起的厌烦情绪 对自身工作前途的悲观情绪 还有将其他的个人情绪带入工作中,情绪原因,注意力不集中,主要是生病，休息不好，疲劳 医院门诊业务量每年都在逐步增加 门诊西药房人员从2010年以来没有增加 工作强度较大，易产生疲劳,身体原因,注意力不集中,工作时接听电话、聊天、处理其他事务 被患者打断等情况,调配被打断,防止差错对策,信息系统的完善 加强职业道德教育，增强我们的责任感 自身的心理调节和自我减压 良好的工作习惯,信息系统完善,安装利用合理用药软件。使用合理用药软件可以在医生开药时，对有配伍禁忌、使用超量的药品及时给出警示，保证不能开出不合理的处方。同时又可以帮助药师审核处方，减少了人为的疏忽和漏洞。,需求描述：,建立西药房微信群,对新到药品进行拍照，将图片发到西药房微信群，及时准确地提醒到每一个人。,加强职业道德教育，增强责任感,充分认识到调剂差错给患者造成的危害 积极参加各项业务学习和培训 通过各种形式的继续教育提高业务能力 增强审方水平,防止差错对策,自身心理调节和自我减压,学会自我心理调节，养成乐观积极的态度 平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中 在工作中始终保持轻松愉快的心情,防止差错对策,轻松愉快的心情，微笑服务,自身心理调节和自我减压,按“三甲”医院的要求和门诊量的规模增加配置药房工作人员 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽的集体氛围,防止差错对策,我们的运动会,我们的运动会,良好的工作习惯,工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈论与工作无关的话题 正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂 发药给患者时，大声地叫患者的姓名,防止差错对策,整洁有序 杂乱无章,小 结,1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者致残、致死，导致医患矛盾的增加 2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错,谢 谢,