医师资格考试报名暨授予医师资格申请表 (2)
1附件 1：医师资格考试报名暨授予医师资格申请表考 区 考 点 序列号报名编号 考区: 代码： 考点: 代码： 姓名： 有效身份证明号码： 性别： 代码： 民族： 代码：行政区划： 代码： 考生来源： 代码：出生日期：年月日 报考类别最高学历： 代码： 毕业系、专业： 代码： 毕业年月：年月考生近期免冠小二寸照 片接受教育办学类型： 代码：毕业学校： 代码：毕业证书编号： 报考类别： 代码： 试用期岗位类别： 代码：报考次数： 代码： 获得执业助理医师资格证书时间： 年月工作（试用）单位： 登记号：通讯地址： 联系电话：邮编： 单位所属： 代码： 单位系统： 代码：如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格 ：是 /否本人签字：年 月 日2考点经办人审查意见：经办人签名： 考点负责人签名：地或设区的市卫生局盖章：年 月 日考区复审意见：经办人签名： 考区盖章：年 月 日注：考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案附件 2：医师资格考试试用期考核证明报名编号：姓 名 性 别 出生年月民 族 所学专业 医学学历取得学历年 月有效身份证件号码报考类别名称地址 邮编试用机构登记号 法人姓名试用起止时 间 （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月带教老师评价岗位(科室 )名称 合格 不合格带 教 老 师医师执业证书号码 带教老师签字主要试用岗位(科室 )3试用机构考核意见合格 （ ） 不合格（ ）单位法人代表/法定代表人签字：单 位公章年 月 日注： 1. 本表黑线上方由考生自己填写， 黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相 应栏 目划“”。3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。4.本表栏目空间不够填写，可另附 页。附件 3：执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（ ）执业助理医师执业证书编号：（ ）姓 名 性 别 民 族医学学历 所学专业 取得学历年 月报考类别 有效身份证件号码名称地址 邮编工作机构登记号 法人姓名工作起止时 间 （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月带教老师评价岗位(科室 )名称 合格 不合格带 教 执 业医师执业证书号码 带教老师签字主要工作岗位(科室 )4工作机构考核意见合格 （ ） 不合格（ ）单位法人代表/法定代表人签字：单 位公章年 月 日注： 1.本表黑线上方由考生自己填写， 黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相 应栏目划“”。3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。4.本表栏目空间不够填写，可另附 页。附件 4：应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于 年 月 日毕业于 学校_专业。自 年 月起，在 单位试用，至 年 月试用期将满一年。本人承诺将于今年 8 月 31 日前，将后续试用累计满一年的医师资格考试试用期考核证明及时交考点办公室。如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。考生签字：5有效身份证明号码：手机号码:年 月 日附件 5：报考乡镇执业助理医师知情同意书一、考试对象：（一）2013 年 8 月 31 日前进入乡镇卫生院。（二）符合医师资格考试报名规定（2014 版）。（三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。（四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少 5 年。报 考 乡 镇 执 业 助 理 医 师 资 格 考 试 的 考 生 ，不 能 同 时 报 考 全 国 统 一 医 师 资 格 考 试 。二、考试类别：考试设临床和中医（有规定学历）2 个类别。三、考试形式：和 全 国 医 师 资 格 考 试 相 同 ，包 括 实 践 技 能 考 试 和 医 学 综 合 笔 试 。四、合格线划定：考试结束后，卫生部医师资格考试委员会确定建议合格分数线后，四川省医师资格考试领导小组根据本地实际情况，结合建议合格分数线，划定本省合格分数线报卫生部备案后实施。五、资格授予与执业管理：（一）乡镇执业助理医师考试合格的，持与乡镇卫生院签订的合同及相关资料，到卫生行政部门领取医师资格证书。（二）取得乡镇助理医师资格证书的，持与乡镇卫生院签订的合同、医师资格证书等有关材料，到该乡镇卫生院所在县级卫生行政部门注册，取得医师执业证书， 执业地点限定为该乡镇卫生院。6（三）取得乡镇执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应类别的助理医师资格考试。（四）乡镇执业助理医师不评定职称，参照医士享受待遇，国家不设置乡镇执业医师资格考试。（五）在报名所在乡镇卫生院执业满 5 年后，可以变更到本县其他乡镇卫生院执业。（六）乡镇执业助理医师级别代码字母为“X”，取得 医师资格证书后经执业注册取得医师执业证书。卫生行政部门要在其医师资格证书和医师执业证书的持证人“姓名”上空白处加盖红色 标识章，并用黑体注明 “乡镇” 字样。我已阅读上述政策并知悉了，保证报名时按要求提交的报考信息和证件真实、完整、准确。如违反上述政策自愿接受处罚，并愿意承担由此而引起的一切后果。知情同意书一式三份，考生、乡镇卫生院、区 县卫 生局各保留一份。考生： 乡镇卫生院（盖章）： 区县卫生局：二一四年 月 日 二一四年 月 日附件 6：考 生 承 诺 书姓名： ，身份证号码： ，在 卫生院职工，于 2013 年 8 月 31 日前到该卫生院工作，试用期已满一年，考核合格。本人自愿参加 2014 年（临床/中医）乡镇执业助理医师资格考试，获得乡镇执业助理医师资格后保证在该卫生院执业至少 5 年。承诺人： 执业机构审核（签字、盖章）：年 月 日 年 月 日工 作 证 明兹证明我单位职工 ，身份证号码： ，于 年 月 日至 年 月 日在我单位工作，从事（临床/ 中医）岗位。特此证明。7单位（签字、盖章）：年 月 日证 明我院的执业（助理）医师数量不能满足工作需要，需我单位职工参加乡镇执业助理医师报名考试。特此证明。单位（签字、盖章）：年 月 日附件 7医师资格考试报名资格规定（2014 版）为做好医师资格考试报名工作，依据中华人民共和国执业医师法（以下简称执业医师法）及有关规定，现对医师资格考试考生报名资格规定如下：第一条 符合执业医师法、医师资格考试暂行办法（原卫生部令第 4 号）和传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法（原卫生部令第 52 号）有关规定。 第二条 试用机构是指符合执业医师法、医疗机构管理条例和医疗机构管理条例实施细则所规定的医疗、预防、保健机构。第三条 试用期考核证明（一）报名时考生应当提交与报考类别相一致的试用期满 1 年并考核合格的证明。应届毕业生报名时应当提交试用机构出具的试用证明，并于当年 8 月 31 日前提交试用期满 1 年并考核合格的证明。考生报考时应当在与报考类别相一致的医疗、预防、保健机构试用时间或累计（含多个机构）试用时间满 1 年。（二）现役军人必须持所在军队医疗、预防、保健机构出具的试用期考核合格证明，方可报考。（三）试用期考核合格证明当年有效。第四条 报名有效身份证件（一）中国大陆公民报考医师资格人员的有效身份证件为第二代居民身份证、临时身份证、军官证、警官证、文职干部证、士兵证、军队学员证；台港澳地区居民报考医师资格人员的有效身份证件为台港澳居民往来大陆通行证。8（二）外籍人员的有效身份证件为护照。第五条 报考类别（一）执业助理医师达到报考执业医师规定的，可以报考执业医师资格，报考类别应当与执业助理医师资格类别一致。（二）报考相应类别的医师资格，应当具备与其相一致的医学学历。具有临床医学专业本科学历，并在公共卫生岗位试用的，可以以该学历报考公共卫生类别医师资格。中医、中西医结合和民族医医学专业毕业的报考人员，按照取得学历的医学专业报考中医类别相应的医师资格。（三）符合报考执业医师资格条件的人员可以报考同类别的执业助理医师资格。（四）在乡级以上计划生育技术服务机构中工作，符合执业医师法第九条、第十条规定条件的，可以报考相应类别医师资格。第六条 学历审核学历的有效证明是指国家承认的毕业证书。基础医学类、法医学类、护理（学）类、医学技术类、药学类、中药学类等医学相关专业，其学历不作为报考医师资格的学历依据。（一）研究生学历 1. 临床医学（含中医、中西医结合）、口腔医学、公共卫生专业学位研究生，在符合条件的医疗、预防、保健机构进行临床实践或公共卫生实践，至当次医学综合笔试时累计实践时间满 1 年的，以符合条件的本科学历和专业，于在学期间报考相应类别医师资格。 临床医学、口腔医学、中医学、中西医结合临床医学、眼视光医学、预防医学长学制学生在学期间已完成 1 年临床或公共卫生毕业实习和 1 年以上临床或公共卫生实践的，以本科学历报考相应类别医师资格。2. 临床医学（含中医、中西医结合）、口腔医学、公共卫生专业学位研究生学历，作为报考相应类别医师资格的学历依据。在研究生毕业当年以研究生学历报考者，须在当年 8 月 31 日前提交研究生毕业证书，并提供学位证书等材料，证明是专业学位研究生学历，方可参加医学综合笔试。3. 2014 年 12 月 31 日以前入学的临床医学、口腔医学、中医学、中西医结合、民族医学、公共卫生与预防医学专业的学术学位（原“科学学位”）研究生，具有相当于大学本科 1 年的临床或公共卫生毕业实习和 1 年以上的
