一起自备药品管理缺陷的案例汇报

自 备 药 品 管 理 缺 陷 的 案 例 汇 报,患者安全案例分享,徐州市第一人民医院 沈 鹏 2017年11月24日,新医院依山傍湖，以综合医疗区和中心花园为核心，占地面积13.92万平方米，总建筑面积38.98万平方米，设置床位2000张，配套设置有康复中心、老年公寓、宾馆超市等服务设施，预计2018年6月工程完工，将建成“省内一流、国内先进的现代化园林式三甲医院”。,新院俯瞰效果图,医院自备药品规范管理的系统改进,（一）诊疗经过 （二）事件回顾 （三）通过RCA进行系统改进 （四）感悟,（一）诊疗经过,患者岳某某，女，54岁。因“左眼视力下降1年”于2017年8月14日入住我院眼科，入院诊断：左眼玻璃体积血、双眼糖尿病视网膜病变、双眼人工晶体眼、右眼玻切术、糖尿病、高血压，拟于15日行左眼玻璃体切割术，因手术时间调整，与患者家属沟通，推迟至16日，16日零晨4：45值班护士巡视病房发现患者意识丧失、四肢发冷，呼之不应，有自主呼吸及颈动脉搏动，予测指血糖0.6mmol/L，间断静推高糖30 ml、40 ml、20ml，全身静滴10%葡萄糖500ml，测指血糖6.1mmol、3.6mmol、5.8mmol、3.7mmol、7.1mmol，血糖维持在5.5mmol，血氧饱和度98-100%，血压140/80mmHg，患者四肢变暖，仍昏迷。追问家属，家属回忆3：00患者出现口中有白沫，打鼾，推之未醒，未予重视。请相关科室会诊，予以甘露醇静滴，头颅CT检查，与家属沟通病情，下病危并告知可能脑血管缺氧时间长不能苏醒，需转ICU治疗，家属同意转科。入ICU诊断：低血糖昏迷、左眼玻璃体积血，追问病史，家属告知，病人自服降糖药物，未向医生汇报和商议，昨日自行注射胰岛素，具体制剂及用量不详。入ICU后给予脑保护、营养神经、预防应激性溃疡胰岛素控制血糖、抗感染、维持电解质酸碱平衡、加强肠内营养等治疗，8月23日，患者低血糖昏迷好转，神志清醒，感染较重，告知患者家属病情及可能的风险，由ICU转至呼吸内科，给予抗感染、化痰、吸氧、平喘及控制血糖等对症支持治疗，8月28日，患者病情明显改善，无发热，患者及家属要求转至当地医院治疗，准予出院。,（二）事件回顾,1、患者8月14日入院，拟8月15日手术，因手术时间调整，与患者沟通，将手术时间调整到16日手术 2、患者有糖尿病病史14年，多次行眼部手术治疗，使用自备药品 3、患者为徐州新农合病人，担心次日血糖高，不能手术，自行注射胰岛素，未与医生、护士沟通 4、家属回忆3：00患者出现口中有白沫，打鼾，推之未醒，未予重视，未呼叫值班护士，未告知值班医生 5、医院对患者自备药品存在缺陷,（三）通过RCA进行系统改进,该起事件发生后医务处运用根本原因分析法（RCA）进行系统改进 RCA是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具，该方法的分析重点在整个系统及过程的改善方面，而非个人执行的检讨上，是提升患者安全的重要方法之一,（三）通过RCA进行系统改进,1.组成团队、调查事件与确认问题 2.找出直接原因（近端原因） 3.确认根本原因 4.制定并执行改进计划,1.组成团队、调查事件与确认问题,（1）成立RCA工作小组 （2）调查事件 （3）事件还原并确认问题,（1）成立RCA工作小组,医务处组织成立RCA工作小组，共有11人组成，成员包括分管院长赵亮，医务处处长沈鹏，门诊部主任孙万军，质管办主任张庆国，护理部副主任沈洁，信息处处长程志国，医务处副处长杨可心，药学部主任徐胜秋，药学部副主任张晓伟，眼科主任季苏娟，眼科护士长马媛媛。医务处处长沈鹏担任组长，所有人员均受过RCA培训，并具备独立调查分析能力。,（2）调查事件,通过调查了解确认出现何种问题（what）、在何处发生（where）、在何时发生（when）、如何发生（how）、达到何种程度（extent）及当事人及相关人员访谈明确在何时、何处、出现何种问题、如何发生、达到何种程度，以说明“做错了什么”及“造成了什么后果”。,（2）调查事件,4W1H1E What : 患者自行注射胰岛素 Where : 眼科住院病房 When : 2017年8月15日晚上 How : 自备药品使用未告知医务人员 医院未对患者自备药品进行有效管理 Extent : 患者低血糖昏迷，病情危重,（2）调查事件,访谈相关临床医护人员、药剂科人员、护理部人员、医务处人员，回顾分析各自怎么看待自备药品的管理，存在哪些问题。,（2）调查事件,相关人员访谈记录整理,床位医师,（2）调查事件,事件还原并确认问题,2.找出直接原因（近端原因）,自备药品未规范管理的直接原因分析,2.找出直接原因（近端原因）,2.找出直接原因（近端原因）,医生未对患者自备药品的使用做全面的了解，仅做一般性的了解，并口头告知继续服用控制血糖药物，未下书面自备药品使用剂量的医嘱。 医生未将患者使用自备药品控制血糖的情况与护士进行沟通，因未下书面自备药品使用剂量的医嘱，护士对患者使用自备药品的剂量不能掌握，而且有的护士对药物使用的剂量及效果并不了解，不能对患者进行药物使用上的指导，也无从核实患者自备药品使用情况。 护士在巡视病房时未了解患者使用自备药品的情况（包括使用品种、剂量等）。 护士未能将患者自备药品收回护士站统一进行管理，没有建立自备药品登记本，未能定时按医嘱给患者送至床头服用。,3.确认根本原因,通过以下三个问题的答案来确认根本原因: 1、当这个原因不存在时，问题还会发生吗？ 2、如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？ 3、原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？ 经过RCA分析得出，该案例中的根本原因是： 1、未询问患者的糖尿病日常用药情况、医护人员对高危药品的认识不足 2、医护人员对患者自备使用高危药品胰岛素的环节管理存在缺陷 3、职能部门培训、监管不到位。,4.制定并执行改进计划,找到根本原因只是解决不良事件的一半工作，必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生。改进计划的制定和执行按照PDCA循环法和等级医院评审标准的A、B、C判定要求进行。,（1）计划（Plan）,1、根据RCA分析确定的自备药品管理使用不当的根本原因 2、完善我院自备药品管理制度并贯彻落实。 3、医务处、护理部、药学部对临床医务人员进行自备药品相关制度的再培训。 4、医务处、护理部、药学部进行定期督导检查。,（1）计划（Plan） 根据RCA分析确定的自备药品管理使用不当的根本原因,（1）计划（Plan） 下发了我院的关于加强患者自备药品管理的通知,（2）执行（Do）,1、患者使用自备药品，病历必须有记录，要有慢性病的诊断和使用原因。 2、使用自备药品，医生要开具医嘱。 3、每个病区护士站设有自备药品回收存放处，进行自备药品回收登记，并区分高危和普通。冷藏药品存于病区冰箱中。 4、护理人员要严格按照医嘱执行，确保药品按医嘱发放执行到位。,（2）执行（Do）,（2）执行（Do）,（3）检查（Check）,1、医院制定统一的检查标准和流程。 2、各病区定期进行自查。 3、医务处、护理部、药学部定期进行联合督查。,（3）检查（Check）,（4）处理、效果与持续改进（Action）,1、10月份督导检查时统计，全院28个病区，有38例患者使用自备药品。 2、医生能够做到入院后对慢性病患者询问日常用药情况并记录，对患者使用自备药品有沟通记录。 3、医生能够开具自备药品医嘱，护理人员能够对自备药品进行回收、登记、管理，按照医嘱执行。 4、检查过程中了解患者及家属，患方对我院自备药品的管理都能积极配合，医院未再发生类似事件。自备药品的管理成效进入下一个PDCA进一步落实。,（四）感悟,自带药品管理尚无行政部门统一的管理规范，用以指导医疗机构的患者自带药品的管理。江苏省三级综合医院评审标准实施细则仅4-15-3-3中提到：有特殊情况使用患者自带药品的相关规定，凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品，确需使用应符合规定。 目前各家医院都是根据自已的实际情况，制定自带药品管理制度。 病历书写规范中也没有对于患者自带药品如何标注及记录的规定。 药学部门往往重视医院采购药品的管理而忽视自带药品的管理。 医患护仍要加强有效沟通，鼓励患者参与医疗安全管理； 建议医护人员发现环节管理缺陷，积极上报医疗安全不良事件，尽可能做到事前预防，避免医疗风险的发生。 患者安全无小事，一个小环节出问题，可以引发一系列安全隐患。医院应从个案着手，分析系统问题，进行改进，提高患者安全。,患者安全目标实现要从人防向机防、技防转变,该起事件属于中国医院协会患者安全目标（2017年）之三 未做好，人总是要犯错误的，要发挥机防、技防作用。 目标一 正确识别患者身份 目标二 强化手术安全核查 目标三 确保用药安全 目标四 减少医院相关性感染 目标五 落实临床“危急值”管理制度 目标六 加强医务人员有效沟通 目标七 防范与减少意外伤害 目标八 鼓励患者参与患者安全 目标九 主动报告患者安全事件 目标十 加强医学装备及信息系统安全管理,谢谢 聆听,Thanks for Listening,