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医院医务核心制度

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医院医务核心制度

核心制度1、首诊负责制2、二、三级医师查房制度3、分级护理制度4、术前讨论制度5、疑难病例讨论制度6、死亡病例讨论制度7、危重病人抢救制度8、手术分级分类管理审批制度9、医疗查对制度10、病历书写制度11、医师值班、交接班制度12、临床用血管理规定13、会诊制度一、首诊负责制度1、门诊首诊负责制度(1)凡经挂号的病人,各科医务人员均需做到“谁首诊,谁负责”,不得相互推诿。(2)首诊医师经检查、诊断,发现该病人为非本科疾病患者,应认真书写门诊病历,并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。(3)对边缘性疾病患者,首诊医师应负责诊疗。必要时,可请有关科室会诊。(4)对危重、体弱、残疾的病人,若需转科,由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。(5)需转院治疗的病人,经科主任同意,同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。(6)若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者,必须追究首诊医师的责任。 2、急诊首诊负责制度(1)一般急诊病人,参照门诊首诊负责制度执行,由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。(2)危重病人如非本科室范畴,首诊医师应首先对病人进行一般抢救,并立刻通知有关科室值班医师,在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开,在此期间发生问题,由首诊医师负责。(3)如遇到复杂病例,需两个科室或多个科室协同抢救时,首诊医师应首先实行必要的抢救,并逐级上报医务科或总值班人员,以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后,以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员,按医院有关规定追究责任。二、三级医师查房制度一、科主任、正副主任医师查房制度 科主任、正副主任医师查房每周12次,应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。(1)查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划,决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。(2)抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。(3)利用典型、特殊病历、进行教学查房,提高教学水平。(4)对所查病人,应亲自询问诊疗情况和病情变化,了解生活和一般情况,并全面查体。(5)听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议,以提高科室工作管理水平。二、主治医师查房制度(1)主治医师查房,每日一次,应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加,新入院病人24小时内查房完毕。(2)对所分管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。(3)对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房,如有住院医师邀请应随叫随到,提出有效和切实可行的处理措施,必要时进行夜查房。(4)对新入院病人,必须进行新入院病人讨论,对诊断不明或治疗效果不好的病例,进行重点检查与讨论,查明原因。(5)对急危重、疑难病例或特别病例,应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。(7)检查所管住院医师的病历,不符合病历书写要求的,都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况,治疗效果,发现问题,纠正错误,避免和杜绝医疗差错事故发生。(8)决定病人的出院、转科、转院问题,签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。(9)注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见,协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房制度(1)住院医师查房每日查房一次,上、下午下班前各巡视一次,夜查房一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处理,并报告上级医师。(2)对新入院病人24小时内完成病历及病程记录,危重、疑难的新入院病例和特别病例,除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。(3)及时修改实习医师书写的各种医疗记录,审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。(4)向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点,手术步骤及分析检查结果的临床意义。(5)检查当日医嘱执行情况,病人饮食及生活情况,主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。(6)作好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病例。三、分级护理制度一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱,分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。 二、特别护理(一)病情依据:1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2.病情复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求:1.设专人护理,严密观察病情,备齐急救药品,器材,随时准备抢救。2.制定护理计划,设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化,并记录出入量。3.认真、细致地做好各项基础护理,严防并发症,确保病人安全。三、一级护理(一)病情依据:1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求:1.绝对卧床休息,解决生活的各种需要。2.注意思想情绪上的变化,做好思想工作,给予周密细致的护理。3.严密观察病情,每1530分钟巡视一次,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,根据病情制定护理计划,观察用药后的反应及效果,做好各项护理记录。4.加强基础护理,定时做好口腔、皮肤的护理,防止发生合并症。5.加强营养,鼓励病人进食,保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。四、二级护理(一)病情依据:1.病重期急性症状消失,特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引,卧石膏床仍需卧床休息,生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求:1.卧床休息,根据病人情况,可在床上做轻度活动。2.注意观察病情变化,进行特殊治疗和用药后的反应及效果,每12小时巡视一次。3.做好基础护理,协助翻身,加强口腔、皮肤护理,防止发生合并症。4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理(一)病情依据:1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动,生活可以自理。(二)护理要求:1.可以下床活动,生活可以自理。2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次,掌握病人的生活,思想情况。3.督促病人遵守院规,保证休息,注意饮食,每日巡视二次。4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。5.进行卫生科学普及宣教工作,提高病人自我保健水平。四、术前讨论制度一、所有住院手术病例(急诊入院手术除外)均应进行术前讨论,特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织(主持),手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。三、讨论内容:诊断和诊断依据;手术指征和手术禁忌症;术前准备,如特殊检查、血源等;重新开展手术应订出手术方案;术中可能发生的困难与意外,以及防范措施;麻醉选择;术后护理,术后并发症的预防和处理;手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。四、术前讨论要做好记录,并随同病历归档。 五、疑难病例讨论制度一、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制,科室应及时组织讨论;对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者,应及时向科主任汇报,并由科主任组织院内有关专家进行讨论。二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的,须上报医务科,由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。三、讨论前,主管医师应积极准备有关病历资料,明确提出讨论目的;讨论时,应详细做好讨论记录,并于讨论完成后,将相关内容在病历中记录。 六、死亡病例讨论制度一、凡住院死亡病例,要求在死亡后1周内进行讨论;如为特殊病例,科室则应及时组织讨论;尸检病例待病理报告后讨论,但不得超过2周。二、讨论由科主任主持,医、护及有关人员参加,如遇疑难问题,可请医务科派人参加。三、主要讨论内容:诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊;检查及治疗是否及时和适当;死亡原因或性质;从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。四、死亡讨论应记入病历,留档备案。 七、危重病人抢救制度一、抢救工作应由经治(或值班)医师和护士长组织,重大抢救应由科主任或院领导参加组织,所有参加抢救人员要听指挥,严肃认真,分工协作。二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示,迅速予以解决。如需会诊者,应本着先科内、后科外的原则,及时组织会诊,院内大会诊应报医务科协助组织,各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录,要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。三、医护人员要密切合作,医师的口头医嘱护士须复述一遍,无误后方可执行。四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起,以便查对。五、抢救物品使用后要及时归还原处,清理补充,并保持整齐清洁。六、新入院或突变的危重病人,应及时电话通知医务科或总值班,并填写病危通知单一式三份,分别交病人家属和医务科,另外一份贴在病历上。七、危重病人抢救结果,应电话报告医务科和科主任。 八、手术分级分类管理审批制度 为了确保手术安全和手术质量,预防医疗事故发生,加强我院和各级医师的手术管理,根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例,结合医院分级管理和基本现代化医院的要求,参照有关资料,制定本制度。 一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求,把手术分为:(一)甲类手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。(二)乙类手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术。(三)丙类手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术。(四)丁类手术:手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术。注:微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业,从事住院医师工作2年以内者。2、高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上,或硕士生毕业取得执业医师资格,并从事住院医师工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师:担任主治医师工作3年以内,或临床博士生毕业2年以内者。2、高年资主治医师:担任主治医师工作3年以上,或临床博士生毕业2年以上者。(三)副主任医师1、低年资副主任医师:担任副主任医师工作3年以内者。2、高年资副主任医师:担任副主任医师工作3年以上者。(四)主任医师三、各级医师手术范围(一)低年资住院

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