北医大《医疗知情同意书汇编》

北京大学人民医院医疗知情同意书汇编医 疗 知 情 同 意 书 汇 编 编委会主 编：王 杉 黎晓新编 委：（以章节先后为序） 何权瀛 高占成 王 俊 胡大一 汤楚中 张小明刘玉兰 魏 来 黄晓军 纪立农 栗占国 高旭光张庆俊 王 梅 王晓峰 魏丽惠 王建六 沈 浣 姜保国 吕厚山 郭 卫 刘海鹰 刘桂兰 王少杰 张建中 杨拔贤 冯 艺 安友仲 冷希圣 朱继业 叶颖江 黄 迅 杨德启 黎晓新 余力生 高承志 冯国平 杜湘柯 伍少鹏 王 茜 田文沁 沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编 务：赵红梅 邓 芒 孙 薇 付 瑶目 录第一篇 公共告知部分11、入院须知12、入院宣教33、授权委托书54、病危病重通知书65、输血/血液制品治疗知情同意书86、使用自费药品和医用耗材告知同意书107、拒绝或放弃医学治疗告知书118、自动出院或转院告知书139、劝阻住院患者外出告知书1510、尸体解剖告知书16第二篇 临床分科部分17第一章 呼吸系统17第一节 呼吸系统通用知情同意书171、肺癌化疗知情同意书17第二节 呼吸科191、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书192、抗结核治疗知情同意书213、内科胸腔镜手术知情同意书23第三节 胸外科251、胸腺切除手术知情同意书252、纵隔镜手术知情同意书273、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书294、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书315、食管切除手术知情同意书346、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书377、硬质气管镜手术知情同意书408、胸腔闭式引流术知情同意书43第二章 循环系统45第一节 心内科451、心脏电生理介入诊疗知情同意书452、心导管诊疗知情同意书483、心包穿刺检查治疗知情同意书50第二节 心外科521、瓣膜心脏病手术知情同意书522、冠状动脉旁路移植术知情同意书553、先天性心脏病手术知情同意书584、心包疾患手术知情同意书615、心脏异物探查知情同意书636、心脏肿瘤手术知情同意书65第三节 血管外科671、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书672、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书693、大隐静脉激光治疗术知情同意书714、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书735、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书756、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书777、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书798、下肢截肢术知情同意书819、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书8310、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书8511、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书8712、人工血管切开探查、取栓术知情同意书8913、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书9114、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书9315、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书9616、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书9817、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书10018、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书10219、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书10420、腋-腋动脉搭桥术知情同意书106第三章 消化系统108第一节 消化内科1081、胃镜检查知情同意书1082、肠镜检查知情同意书1103、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书1124、内镜下扩张知情同意书1145、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书1166、三腔二囊管置入术知情同意书1187、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书1208、诊疗ERCP知情同意书1229、内镜下支架置入知情同意书125第二节 肝病科1271、腹水回输知情同意书1272、人工肝血浆置换术知情同意书1293、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书131第四章 血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书1332、供者骨髓采集术知情同意书1353、供者血细胞分离机单采术知情同意书1374、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书1395、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书1416、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书1437、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书145第五章 内分泌系统1471、糖尿病诊疗知情同意书147第六章 风湿免疫系统1501、关节腔穿刺术知情同意书1502、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书1523、免疫净化治疗知情同意书1544、免疫抑制剂治疗知情同意书1565、生物制剂治疗知情同意书1586、组织活检术知情同意书160第七章 神经系统162第一节 神经内科1621、周围神经活检知情同意书1622、骨骼肌活检知情同意书1643、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书1664、脑血管造影（DSA）知情同意书1685、锥颅血肿清除术知情同意书170第二节 神经外科1721、动脉瘤夹闭术知情同意书1722、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书174第八章 泌尿与男性生殖系统176第一节 肾内科1761、腹膜透析知情同意书1762、腹透透析置管术知情同意书1783、连续性肾脏替代治疗知情同意书1804、肾穿刺活检术知情同意书1825、免疫抑制剂治疗知情同意书1846、血浆置换知情同意书1867、血液透析知情同意书188第二节 泌尿外科1901、膀胱部分切除术知情同意书1902、膀胱镜检术知情同意书1923、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书1944、膀胱全切原位膀胱术知情同意书1965、膀胱阴道瘘手术知情同意书1986、膀胱造瘘术知情同意书2007、包皮环切术知情同意书2028、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书2049、耻骨上前列腺切除术知情同意书20610、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书20811、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书21012、腹腔镜肾部分切除术知情同意书21213、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书21414、睾丸根治性切除术知情同意书21615、睾丸扭转探查手术知情同意书21816、活体取肾术知情同意书22017、经尿道膀胱颈切开术知情同意书22218、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书22419、经尿道前列腺电切术知情同意书22620、经尿道液电碎石术知情同意书22821、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书23022、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23223、精索静脉高位结扎术知情同意书23424、静脉肾盂造影检查知情同意书23625、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书23826、肾癌根治术知情同意书24027、肾穿刺造瘘术知情同意书24228、肾囊肿开窗术知情同意书24429、肾盂逆行造影检查知情同意书24630、双侧睾丸切除术知情同意书24831、同种异体肾移植术知情同意书25032、阴茎癌根治术知情同意书25233、阴茎部分切除术知情同意书254第九章 女性生殖系统256第一节 妇科2561、妇科检查/治疗知情同意书2562、妇科手术知情同意书2583、异位妊娠诊疗知情同意书2604、宫颈活组织检查术知情同意书2635、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书2656、妇科肿瘤化疗知情同意书267第二节 产科2711、剖宫产知情同意书2712、脐静脉穿刺术知情同意书2733、绒毛取材术知情同意书2754、产前血生化筛查知情同意书2775、新生儿听力筛查知情同意书2786、羊膜腔穿刺术知情同意书2797、阴道分娩知情同意书281第三节 计划生育科2841、放置宫内节育器手术知情同意书2842、宫腔镜手术知情同意书2863、取出宫内节育器手术知情同意书2884、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书2905、药物流产知情同意书2926、中期妊娠引产手术知情同意书294第十章 骨骼系统296第一节 创伤骨科2961、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2962、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书2983、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书3004、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书3025、股骨粗隆间骨折手术知情同意书3046、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书3067、股骨干骨折手术知情同意书3088、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书3119、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书31410、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书31711、内固定取出术知情同意书319第二节 骨关节科3211、骨科有创检查和治疗知情同意书3212、关节镜手术知情同意书3233、人工髋关节置换术知情同意书3254、人工髋关节翻修术知情同意书3275、人工全膝关节置换术知情同意书3296、人工全膝关节翻修术知情同意书331第三节 骨肿瘤科3331、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书3332、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3353、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书3374、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书3395、中心静脉置管及化疗知情同意书341第四节 脊柱外科3431、脊髓造影知情同意书3432、脊柱矫形手术知情同意书3453、颈椎前路手术知情同意书3484、颈椎后路手术知情同意书3515、胸椎后路手术知情同意书3546、腰椎后路手术知情同意书3567、经皮穿刺椎体成形术知情同意书359第十一章 儿科3611、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书3612、早产儿病情与治疗知情同意书363第十二章 中医科3651、针刀闭合性手术知情同意书365第十三章 皮科3671、皮肤斑贴试验知情同意书3672、二氧化碳激光治疗知情同意书3693、紫外线治疗知