精神障碍6-躯体疾病所致精神障碍

病例,雷某，男性，40岁，一周前患出血热在传染科住院。住院三日无尿准备透析治疗前，出现时而喃喃自语，内容听不清楚；时而高声大喊惊叫，在床上不停的折腾，翻滚，乱抓物品，拔掉输液器，不认识周围的陪护家属。因两天来意识不清，躁动不安，先后两次注射安定20mg未能控制兴奋，急请精神科会诊协助处理。,精神检查：对高声言语呼唤反应缓慢，对疼痛刺激有回避反应，眼神呆滞，表情茫然，不停的低声自语扭动（床边有四位陪护人员按压），蹬腿，挣扎欠身，反复问其姓名，答曰雷某。对其他问话则胡乱做答，如问“你现在在什么地方？”答曰：“在家里，不知道。”随后突然双目圆睁，高声惊叫：“马科长、妈呀、凳子、八哥呀路、血、滚开、鬼。”并做扭头掩面回避动作。与患者完全不能交流。 问题：该患者应考虑什么精神病理诊断？有哪些精神症状做依据？,躯体疾病所致精神障碍 Mental Disorders due to General Medical Conditions,概述,是由于脑以外的躯体疾病,如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等影响脑功能所致的精神障碍。,病因及发病机理,病因躯体疾病 相关因素 性别、年龄、遗传因素、人格特征、既往精神障碍史、应激状态，长期的心理困惑; 环境因素如居住拥挤、环境嘈杂、潮湿、空气污染等。,发病机制,能量供给不足 躯体疾病代谢障碍大脑供给下降大脑功能紊乱 脑缺氧 躯体疾病（心血管疾病） 机体、大脑循环障碍,携氧能力不足，微循环障碍脑缺血、缺氧 毒素作用 细菌、病毒、寄生虫、化学物质、有害气体等侵入机体损害脑细胞,水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、内分泌激素与维生素不足等 。 中枢神经递质改变 如锰选择性作用于苍白球及视丘抑制多巴胺脱羧酶-多巴胺含量减少；利血平-NE、DA、5-HT下降；大剂量激素-DA 、NE；抗胆碱能、拟肾上腺素能药物亦影响脑内递质平衡；烟酸缺乏时儿茶酚胺甲基化增高。 精神障碍的发病常常是多种发病机制交互作用的结果,临床表现：共同特点,精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间上有先后关系。 躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格改变也可由急性期迁延而来。在急性期、慢性期、迁延期均可以叠加精神病性症状、情感症状及神经症症状。 精神障碍缺乏独特症状，同一疾病可以表现出不同的精神症状，不同疾病又表现出类似的精神症状。 治疗原发疾病及处理精神障碍，可是精神症状好转。,临 床 表 现,（一）脑衰弱综合征 主要表现疲倦，虚弱无力，思维迟钝，注意力涣散，情绪不稳定或脆弱，头痛，头晕，感觉过敏、心悸、多汗、食欲不振等。,（二）急性脑病综合征 1.意识障碍 轻重不等 意识模糊，谵妄常见 严重病例可昏睡，昏迷,意识障碍的判断,感知觉的清晰度降低，迟钝。 注意障碍，记忆减退，遗忘或部分遗忘。 思维迟钝，不连贯。 理解困难，判断出错。 情感迟钝，茫然。 动作迟钝，缺乏目的性指向性。 定向障碍 。 注意谵妄状态，朦胧状态,2. 急性精神病状态 不协调性精神运动性兴奋 紧张综合征 类躁狂状态 短暂幻觉妄想状态 其意识障碍较轻,病例2,邵某，男，19岁。以易激惹，破坏东西 ，经常流浪为主诉在精神科就诊。据亲属诉，患者12岁时曾患重性肺炎，高热，体温达40.40C 曾呼吸衰竭昏迷达六日，经抢救恢复，住院40余天后出院。此后经常头疼、注意力难以集中、记性差、无法坚持上学。约半年后患者出现孤僻，对周围的什么都不感兴趣，经常独处，言语很少。,3年前开始表现很易激惹，为小事大发脾气，砸家具，打骂父母，花钱大手大脚，经常说谎，伺机外出流浪，回来后遍体鳞伤。个人料理很差，对异性有猥亵行为，遭训斥责打后还洋洋自得。 精神检查：神志清楚，衣着不整，思维尚活跃，但内容凌乱，有时强词夺理。解释为什么花钱大手大脚时，说“我爸的钱多我就得花，把钱放下也生不出个啥来，经济社会就要多花钱，多循环。”问其为什么打骂父母时则解释为,“谁不听话都得挨打”。“100-7”的连续运算不断出错，抽象概括能力差 ，如问“苹果、梨 、香蕉的统称是什么？”答“甜的，都能吃，还凑合。” 问：“过河拆桥是什么意思？” 答“拆了桥搭棚子。” EEG:中度异常脑电图。 问题：该病人有哪些精神症状？精神科考虑什么诊断？,（三）慢性脑病综合征 缓慢发病，不伴意识障碍。 类分裂症状态 抑郁状态 类躁狂状态 人格改变,智能障碍 严重躯体疾病引起的脑部弥漫性损害，或较长时间昏迷，醒后可表现为轻重不等的智能障碍。具有不可逆性、慢性或进行性性质。轻者学习、工作、社交能力下降，中度者除进食、穿衣、大小便能自理外，其余活动则需人帮助，重者生活完全不能自理。,遗忘综合征 近记忆障碍，远记忆障碍较轻，可伴虚构、错构，意识清楚，智能的其它方面尚可。诊断的病程标准至少1个月以上。,诊断躯体疾病所致精神障碍的依据,有躯体疾病的依据，并且有文献报道这种躯体疾病可引起精神障碍。 有证据显示精神障碍系该躯体疾病所致，如躯体疾病与精神障碍在发生、发展、转归等方面有时间上和程度上的关系。 精神障碍的表现不典型，难以构成典型的功能性精神障碍的诊断。,诊断（CCMD-III标准）,症状标准 （1）通过病史，躯体及神经系统检查，实验室检查发现躯体疾病的证据。 （2）精神障碍的发生，发展及病程与原发躯体疾病相关，并至少有下列1项： 智能损害 遗忘综合征 人格改变 意识障碍（如谵妄） 精神病性症状（如幻觉、妄想或紧张综合征等）,情感障碍（如抑郁或躁狂综合征等） 神经症样症状 以上症状的混合状态或不典型表现 （3）无精神障碍由其他原因导致的足够证据（如酒精或药物滥用，应激因素） 严重标准 社会功能受损,病程标准 精神障碍的发生，发展及病程与原发躯体疾病相关。 排除标准 排除精神分裂症，情感性精神障碍的严重躁狂发作或抑郁发作。,治 疗 原 则,1.原发病治疗 2.支持治疗 保证营养、水分、维持电介质及酸碱平衡 改善脑循环。 促进脑细胞功能的恢复。 3. 精神症状的控制 抗精神病，抗抑郁、抗焦虑、控制兴奋。 4. 护理 环境和心理护理，对意识障碍者防 冲动、自伤、伤人、外跑。,躯体疾病所致精神障碍对症治疗,药物选用： 精神病性症状 抗精神病药物 抑郁症状 抗抑郁剂 焦虑、睡眠障碍 抗焦虑剂 痴呆 尚无疗效肯定的药物 人格改变 无治疗药物 使用：种类少、剂量小、副作用小、疗程短,躯体感染所致精神障碍,病因及发病机理 毒素作用 脑循环障碍 机体代谢障碍 发热、水电解质紊乱 药物副作用 机体的机能状态（免疫、内分泌） 病前性格 遗传因素,精神症状 注意力不集中、焦虑、抑郁、易激惹、失眠、精神易疲劳。 急性感染表现为意识障碍和谵妄等综合征。 慢性感染表现为遗忘综合征和痴呆。 精神症状特点： 起病急，病程发展起伏不定。 治疗 原发病的治疗 精神症状的控制,躯体疾病所致精神障碍 常见疾病,1躯体感染： 肺炎 亚急性细菌性心内膜炎 伤寒、副伤寒、疟疾 HIV感染,常见疾病,2内脏疾病 心血管：冠心病、风心病、心内膜炎、先脏病 呼吸：肺性脑病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺 部疾病 肾脏：肾透析、慢性肾脏疾患 消化：肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病 胰腺炎，胰腺癌,常见疾病,3内分泌疾病 （1）甲状腺机能亢进 减退 （2）甲状旁腺机能亢进 减退 （3）垂体前叶机能亢进 减退 （4）肾上腺皮质机能亢进 减退 （5）性腺功能异常：月经期、妊娠期、产后、 更年期综合征、周期性精神病 （6）糖尿病、低血糖,常见疾病,4营养缺乏：烟酸、维生素B1、叶酸 水电解质代谢紊乱 5结缔组织疾病： 系统性红斑狼疮 多发性肌炎与皮肌炎 风湿、类风湿,常见疾病,6血液病：白血病 贫血 7其他 手术前后 癌症 烧伤 躯体外伤,*糖尿病伴发精神障碍,原因：胰岛素绝对、相对不足 靶细胞对胰岛素的敏感性降低 表现：持续性高血糖 多器官损害 躯体、神经症状、精神症状,*糖尿病伴发精神障碍,抑郁情绪：不同程度 仅有抑郁情绪 抑郁综合征（某脏器损害） 抑郁综合征（符合抑郁障碍诊断）,*糖尿病伴发精神障碍,抑郁发生的原因 社会心理因素 躯体脏器损害 糖尿病的某些病生理改变 糖尿病 - 抑郁（同病） 抑郁 糖尿病,一 肺 炎 高热时出现精神错乱和谵妄状态 二 细菌性心内膜炎 链球菌感染，合并脑器质性疾病时，出现激越行为、精神错乱和意识障碍。 三 小舞蹈病 精神症状：易激惹、情绪不稳、冲动行为、木僵、缄默、人格改变、神经衰弱样、类抑郁表现。,内分泌障碍伴发精神障碍,肾上腺功能异常 （一）皮质醇增多症 1 系糖皮质激素分泌过多，伴有盐皮质激素与雄性激素分泌增加，主要机制是ACTH分泌过多导致肾上腺增生和肾上腺皮质瘤。 2 临床表现 躯体症状：满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、高血压、女性闭经。 精神症状：抑郁、认知功能、躁狂症状、精神病性症状。 3 治疗 原发病治疗 抗抑郁剂治疗 抗精神病药治疗 抗躁狂药治疗,肾上腺皮质功能减退,1 概念 肾上腺分泌类固醇激素不足所致。 2 临床表现 急性肾上腺皮质功能减退：谵妄、木僵、昏迷 慢性肾上腺皮质功能减退：类似于抑郁症。表现为:易疲劳、肌肉痉挛、乏力、体重减轻、食欲下降、情感淡漠、易激惹、和情绪低落等 3 治疗 替代疗法,甲状旁腺功能异常,（一）甲状旁腺功能亢进 1 临床表现 躯体症状：骨痛、骨折、骨畸形、肾结石、肌无力、口渴、多尿、厌食、恶心。 精神症状：类似抑郁 ，情绪低落、乏力、缺乏主动性和易激惹。 2 治疗 手术、抗抑郁剂,（二）甲状旁腺功能减退 1 临床表现 躯体症状：白内障、手足抽 、麻木、手足和口唇部位麻刺、肌肉痉摩、喉痉摩、喘鸣和阑尾炎发作。 精神症状： 谵妄。注意难以集中、智能损害和“假性神经症”：在儿童病人表现为暴怒发作和夜惊，成人表现为抑郁和易激惹，伴有哭叫。 2 治疗 补充钙剂、且慢性认知功能损害也可好转。,甲状腺功能亢进症,1 临床表现 躯体症状：心悸、心动过速、房颤、多汗、细微震颤、食欲亢进、体重减轻、月经紊乱、肌无力或健反射亢进。 精神症状：精神运动性兴奋，包括失眠、话多、易激惹、烦躁等。严重者可有幻视、幻听和被害妄想。甲状腺危象，表现为发热、谵妄甚至昏迷。 2 治疗 原发病的治疗 精神症状可应用精神药物,甲状腺功能减退症,1 临床表现 躯体症状 昏睡、肌肉痉挛、怕冷、便秘、体重增加、部分性耳聋、声音嘶哑、脱发、女性月经不调、男性阳痿，心动过缓，心肌肥大。 精神症状 抑郁表现，言语缓慢、反应迟钝、记忆力减退和注意力不集中。严重的患者出现淡漠、退缩、痴呆。亚临床性甲状腺功能减退可出现抑郁症状和认知功能障碍。甲状腺功能减退与难治性抑郁症有关。 2 治疗 甲状腺素替代治疗 抗抑郁剂,结缔组织疾病所致精神障碍,类风湿性关节炎 精神症状： 1 功能障碍使患者的工作、家庭和性生活等方面受损，引起情绪障碍如焦虑、抑郁和治疗的不合作。 2 对风湿性关节炎患者采用的药物治疗可导致精神症状 NSAIDs认知功能障碍、谵妄、抑郁、躁狂和精神病性症状。 类固醇制剂情绪不稳、睡眠障碍、谵妄和精神病性症状。 治疗：抗抑郁药、心境稳定剂。,系统性红斑狼疮（SLE） 1 临床表现 躯体症状：游走性关节痛，皮疹，疲乏，发热、体重减轻。 神经症状：面瘫、周围神经病、运动障碍、颅内缺血、下肢轻瘫、癫痫发作。 精神症状：急性脑病综合症多见、慢性脑病综合症、焦虑、抑郁等。,2 诊断与鉴别诊断 DNA测定 鉴别诊断 中枢神经系统感染 高血压性脑病 类固醇制剂治疗所致的精神障碍 3 治疗 类固醇制剂、免疫制剂。精神症状可应用抗精神病药、SSRI。,内脏器官疾病所致精神障碍,（一）肝脏疾病 1 WILSON病 称肝豆状核变性，是一种铜代谢障碍的隐性遗传疾病。主要的病理生理变化是由血浆铜蓝蛋白减少，导致铜沉积于豆状核，肝脏、角膜和肾脏。 临床表现 儿童：病情发展快，情绪不稳定，出现假性延髓病（假性球麻痹），锥体外症状 肌痉挛和肌强直。 青年、成年：病