精神病学的新发展2013
精神病学最辉煌的年代,新一代抗精神病药的开发和应用 新型抗抑郁药的开发和应用 严重疾病的症状被克服 认知损害降低 心理社会治疗的发展，证实有效 严重精神疾病恢复，患者有机会和社会亲近,精神病学最灰暗的年代,有效的药物都经不起时间的考验复发（精神分裂症、双相情感障碍等） 社会心理治疗不能穿过科学的围墙解决实质问题 五花八门非药物治疗技术的论文，在杂志发表。但是，一直没有解决实践问题,精神病学发展方向,从经验学向科学发展 科学技术渐渐融合于临床精神病学：基因学、生物标志、神经影像学技术 数年内有可能将科学技术用于诊断、治疗 2012年：基因突变和精神病的严重程度有关 基因突变和精神分裂症的攻击行为(ZNF804a 脑区）、药物不良反应有关 Wassink TH et al.Arch Gen Psychiatry,2012;69:885 Malhotra AK, et al.Association between common variants near melanocortin 4 receptor gene and severe antipsychotic drug-induced weight gain.Arch Gen Psychiaty. 2012;69:904,诊断学的发展,通向DSM-5的路,2012年公布DSM-5初稿 褒贬不一，意见对立、激烈 2013年5月可能出版 有争论的意见： 孤独症 混乱型情绪（disruptive mood） 调节紊乱障碍（dysregulation disorder) Attenuated psychosis syndrome（轻型？精神病性症状） Bereavememt exclusion(排除居丧之痛） 混合型焦虑抑郁障碍（ixed anxiety deprssive disorder),精神分裂症的早期诊断,精神分裂症倾向风险评估,争论很久 荟萃分析：早期有风险因素者 发病 比例 年 年 年 早期治疗问题伦理、学术困扰 Fusar Poli P et al.Predicting psychosis: meta-analysis of transition outcomeiduals in individuals at high clinical risk.Arch Gen Psychiatry,2012;69；220,先兆精神病状态,先兆症状到精神病首发：数十年努力 未治疗精神分裂症对大脑有毒害作用 先兆症状的评定:没有成熟的指导 早期干预：药物、心理或二者，对识别早期先兆症状有益：剂量和时间长短？ 先兆症状随访：40%出现精神病 今后探索：症状特点、用药剂量、时间 Falloon IR, et al. Early detection and intervention for initial episodes of schizophrenia. Schizophr Bull.1996;22:271. Leiberman JA, Is schizophrenia a neurodegenerative disorder？A clinical and neurobiological perspective.Bio Psychiatry.1999;729. Youg AR.et al. Predicton of psychosis. A step towards indicated prevention of schizophrenia. Br JPsychiatry Suppl.1998;172:14.,早期诊断,从11岁观察到26岁 四个问题 自己的想法别人能知道 电视节目内容和自己有关 有人跟踪 凭空闻声 肯定者患病率高16倍,生物学发现和危险人群,对精神病的再思考,精神分裂症多巴胺学说的质疑 618例精神分裂症病例，606健康人对照研究 方法：单光子发射计算机断层成像（single photon emission CT，SPECT) 结果： 突触前多巴胺传导未见明显变化 受体（D2/D3)功能轻度升高 Howes OD et al.The Nature of dopamine dysfunction in schizophrenia and what this means for treatment. Arch Gen Psychiatry, 2012;69:220,精神分裂症常有脑室扩大 灰质萎缩：额叶、扣带回、海马、杏仁核、丘脑 同胞脑结构改变：除额叶外有类似改变（Kahn,R. in Euroean College of Neuropsychopharmacology Congress,2002） 脑结构改变：认知功能损害 上述变化和遗传相关：上述脑区的发育与基因相关（近年发现-相关密切）？有助于诊断？治疗？ 对基因的研究：渐渐靠近精神分裂症病因,婴幼儿发育异常：妊娠早期、产前病毒感染、产前胎儿缺氧 幼儿发育滞后、智商低于5以上、社交焦虑、人际关系不良-效度？,Amyvid florbetapir F 18 injection; Eli Lilly 使用的florbetapir-PET成像-淀粉样蛋白 蛋白质组学(proteomic) ，某些疾病的生物学标记（尿液检查，早于数年发现前列腺癌 类似检查(血液)区分:精神分裂症、抑郁等(正在开发。 Leiberman J.Medscape Psychiatry © 2012 WebMD, LLCsychiatric disorders ,从认知障碍到精神病,社会隔离 社交焦虑 发育滞后 药物滥用 应激、敏感多疑 Andreason S. et al.Acta Psychiatr Scand. 1999;4:512,治疗学的发展,治疗目的,消除症状 巩固疗效 维持稳定 回归社会,第一代、第二代抗精神病药,第一代抗精神病药作用于多巴胺能系统 第二代抗精神病药作用于多巴胺能系统和5-羟色胺能系统,新一代（第三代？）,谷氨酸在中脑边缘系中的作用,。谷氨酸在中脑-皮质系统的作用,作用于 谷氨酸受体的激动剂 治疗精神分裂症临床研究 一成一败,时间生物学Chronobiology,在精神病学中时间生物学和时间治疗,时间生物学：研究生命的生物节律或周期性变化状态，以及他们适应日夜相关的节律,时间治疗chronopharmacology,时间治疗研究：药物治疗所能达到的生物节律，纠正疾病所致生物节律变化，以及药物的不良反应，药代特点 Bapat 2004,时间治疗在精神病学的应用,时间治疗包括： 药物治疗 有计划暴露于环境，以达到正常的生物节律或提高对应激的抵抗力 (Benedetti et al. 2007).,精神障碍的生物节律异常,作息周期异常（rest-activity circle disturbance) 作息周期异常或睡眠节律颠倒：早期精神障碍症状或复发预兆 可能和预后有关 治疗原则： 药物(melatine,agomelatine)； 重设生物节律-人际、社会关系节律治疗（interpersonal social rhythm therapy)(Boyce & Barriball, 2010),时间治疗的适应症,抑郁症 产前抑郁 经前情绪低落 时差、倒班睡眠节律障碍 季节性情绪障碍 双相情感障碍 神经性贪食症 精神分裂症后抑郁、帕金森病继发抑郁,氯胺酮(ketamine)治疗抑郁症,麻醉剂，K粉毒品 作用于N-甲基-D- 天门冬氨酸-谷氨酸受体拮抗剂（NMDA） 快速抗抑郁作用：对难治性抑郁数分钟-数小时起效 提示开发新药 Duman RS, Aghajanian GK. Synaptic dysfunction in depression-potential therapeutic targets. Science,2012;338:68-72,治疗的目标,恢复（recovery)：恢复到原有的状态 缓解（remission)：疾病严重程度比以前减轻的间期（a period when a remittent illness is less severe） 治愈(cure) ；消除病因，根治,抗精神病药适应症的拓展,抗精神病性症症状；阳性症状、阴性症状 改善认知症状：记忆、注意、执行功能 抗躁狂症状 抗抑郁症状,治疗机理的研究,第二代抗精神病药对认知功能的影响,增强前额叶的功能调节认知功能和情感 多巴胺 乙酰胆碱 5-羟色胺,治疗依从性现状,精神分裂症门诊患者：依从性只有20 出院一个月：依从性低于50 出院2年：依从性低于30 长效注射治疗患者仍有10-15%依从性差 不遵医嘱的有关因素 生活境况和社会支持 症状及药物副反应 治疗方法及医患关系,Ballaglia. Compliance with treatment in Schizophrenia, APA 53rd Institute on Psychiatric Servicers 2001,关于“依从性”的不同看法,依从性:按医生的医嘱用药病人的责任 依从性的概念应当取消:治疗是否正确的“刀把子掌握在专业者的手中 药物康复、认知治疗家庭干预,非药物治疗,认知治疗 精神障碍,症状治疗:妄想、幻觉、抑郁、躁狂，阴性症状 社会功能；人际关系、认知功能 提高依从性 维持治疗 Wright JHd et al. （李占江等译）.重性精神疾病的认知行为治疗图解指南，人民卫生出版社，2010,现代通讯的使用,Mobile Technologies in the Study, Assessment, and Treatment of Schizophrenia Telephone CBT As Effective As Face-to-Face Treatment,病理,损伤,功能缺陷,残疾,分子，细胞，器官疾病过程,脑功能异常，症状和认知损害,动作能力、效果降低,社会生活参与,疾病与残疾,医生的角色,提供可靠信息（authoritative）；不是决策者(authoritarian) 教会病人和家庭有关疾病知识，共同制定疾病治疗期望和治疗方案 改变家长式关系，合作关系用通俗的言语告诉病诊断、治疗及为什么共同决定 疗效判定：要参考家属的意见 网络：病家获得信息，有时得知最新研究信息，比医生的更前沿,
