捷恪卫医学确认表

中华慈善总会捷恪卫患者援助项目 申请人医学条件确认表（MF） 备注： 1、此表由注册医生（项目医务志愿者）亲自填写，不得空缺。如此表格有涂改，须注册医生在涂改处签字。 2、此表自填表之日起，有效期1个月。 3、如获知不良事件或其他需要报告的情况，请确保在获知的24小时内报告至诺华药品安全寄流行病学部门 （传真：010-65050243；邮箱：drugsafety.chinanovartis.com）。 以下内容在服药两个月后由注册医生填写 患者姓名 医院名称注册医生姓名 性别年龄 备注 5mg BID 10mg BID 15mg BID 20mg BID 25mg BID 填表日期 疾病诊断 是 否 电话 原发性骨髓纤维化（PMF） 真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF） 原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF） 染色体/分子 生物学检查结果 是否符合援助 医学标准 JAK2V617F 阳性 阴性 MPL 阳性 阴性 CALR 阳性 阴性 其他基因突变 是 否 未检测 5mg BID 10mg BID 15mg BID 20mg BID 25mg BID 脾脏缩小 症状改善 纤维化稳定或改善 PD MPN10 评分 分 脾脏大小 厘米 立方厘米 起始服药剂量 捷恪卫治疗效果 临床症状评估 近一个月内 血小板计数 首次确诊时间 检查时间： 年 月 日 检查结果为：25×109/L 25×109/L-50×109/ L 50×109/L-100×109 L 100×109/L-200×109/L 200×109/L-300×109/L 300×109/L 结果与报告单是否一致： 是 否 身份证号 下阶段推荐剂量 注册医生签字 （如涉及剂量变更，请注明原因及三个月的服药情况；如申请10mgBID、25mgBID 请注明原因） 年 月 日