2016年高血压项目管理工作计划.doc

2016年高血压健康管理项目工作计划根据国家基本公共卫生服务规范中关于高血压患者健康管理服务规范的要求，结合本社区实际情况，制定本年度工作计划。一、总目标 对本社区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。二、年度目标 对明确诊断的高血压病管理率达90%以上；对高血压患者规范管理率达85%以上；高血压患者的血压控制率达30%以上；高血压患者的体检率达85%以上。三、主要任务 （一）高血压患者发现 （1）高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压。（2）建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。（二）高血压患者的规范管理 对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 （三）高血压患者的干预 （1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。加强高血压患者的自我管理，为患者提供自我管理的技术支持和指导。 四、宣传教育定期为群众开展高血压知识讲座，普及群众对高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。幸福社区卫生所2016年1月12日