农村妇女“两癌”检查项目个案表和季报表

第一部分第一部分 农村妇女宫颈癌检查项目信息报表农村妇女宫颈癌检查项目信息报表 一、农村妇女宫颈癌检查项目季度统计表一、农村妇女宫颈癌检查项目季度统计表 （一）报表（一）报表内容内容 表表 1 农村妇女宫颈癌检查项目农村妇女宫颈癌检查项目-季度统计表季度统计表 （_年年_季度）季度） 项目县 （区） 检查人数 宫颈细胞学检查（初筛人数） 醋酸/碘 染色 （初筛 人数） HPV 检测 巴氏分级 TBS 分类 初筛 人数 HPV 阳性 妇女细胞学 检查情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 年 度 任 务 数 检 查 人 数 检查人 数中既 往接受 过宫颈 癌检查 的人数 结 案 人 数 正 常 人 数 报 告 人 数 IIB 级 及 以 上 报 告 人 数 不典型鳞 状上皮细 胞 （ASC-US） 不除外高 度鳞状上 皮内病变 （ASC-H） 低度鳞 状上皮 内病变 （LSIL） 高度鳞 状上皮 内病变 （HSIL） 鳞状 细胞 癌 SCC 不典 型腺 上皮 细胞 AGC 不典 型颈 管腺 细胞 倾向 瘤变 颈 管 原 位 癌 腺 癌 实 查 异 常/ 可 疑 检 测 人 数 阳 性 人 数 检 查 人 数 异 常 人 数 生殖道感染（人数） 生殖系统良 性疾病 （人数） 阴道镜检查 （人数） 组织病理检查 （人数） 宫颈病变治疗 随访情况 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 滴虫性 阴道炎 外阴阴道 假丝酵母 菌病 细菌 性阴 道病 外生殖 器尖锐 湿疣 宫 颈 炎 其 他 子宫 肌瘤 其他 良性 疾病 应 查 实 查 异常/ 可疑 应 查 实 查 CIN1 CIN2 CIN3 原位 腺癌 （AIS） 微 小 浸 润 癌 浸 润 癌 其他 恶性 肿瘤 随 访 人 数 治疗 人数 备 注 2 （二）指标解释（二）指标解释 1年度任务数：指本项目地区承担国家农村宫颈癌检查项目的年度任务数 （每季度均用本项目地区本年度同一任务数上报，注意不包括不包括 其他任务数） 。 2. 检查人数： 指本地区统计时段内进行妇科检查， 并进行宫颈细胞学检查、 或 VIA/VILI 检查、或 HPV 检测的人数（即初筛人数） 。 3检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数：指检查人群中在过去接受过 宫颈细胞学检查、或醋酸/碘染色、或 HPV 检测等宫颈癌检查的人数。 4结案人数：指本地区统计时段内进行宫颈癌检查，并获得最后诊断、治 疗结果和失访的人数（包括：检查结果为正常、异常及失访的人数） 。 从第从第5项上报内容开始，以下皆为季报项上报内容开始，以下皆为季报结案人数结案人数 的数据汇总。的数据汇总。 5. 正常人数：指在结案人群中，未发现任何妇科检查异常和妇科疾病 的人 数。 6. 宫颈细胞学检查-巴氏分级报告人数：指本地区统计时段内进行宫颈细胞 学检查并以巴氏分类标准填写报告的人数。 8. 宫颈细胞学检查-TBS 分类报告人数：指进行宫颈细胞学检查并以 TBS 分类标准填写报告的人数。 18. 醋酸/碘染色实查人数：指本地区统计时段内实际进行醋酸/复方碘染色 肉眼观察检查的人数。 19. 醋酸/碘染色异常/可疑人数：指本地区统计时段内进行醋酸/复方碘染色 肉眼观察检查结果提示宫颈异常/可疑，需要进一步进行阴道镜检查的人数。 20. HPV 检测人数： 指本地区统计时段内应用 HPV DNA 检测方法进行宫颈 癌初筛的人数，如果 HPV DNA 和细胞学同时应用进行初筛，则计入宫颈细胞学 检查人数。 21. HPV 阳性人数：应用 HPV DNA 检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为 高危亚型阳性的人数。 22. HPV 阳性妇女细胞学检查人数： 应用 HPV DNA 检测方法进行宫颈癌初 筛，结果报告为阳性者行宫颈细胞学检查的人数。 23. HPV 阳性妇女细胞学检查异常人数：HPV 初筛结果阳性妇女行宫颈细 胞学检查，巴氏分级结果报告为 IIB 级及以上人数，或 TBS 分类结果报告为不 典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上人数。 24-26. 滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病患病人数： 指根据病史、临床表现、实验室检查确诊的患病人数。 3 27. 外生殖器尖锐湿疣患病人数： 指根据临床表现及肉眼观察结果诊断的 患病人数。 28. 宫颈炎人数:指肉眼见到宫颈口脓性或黏液脓性分泌物或宫颈息肉。不 包括宫颈糜烂、宫颈肥大和纳囊 。 29. 生殖道感染其他人次数：指除滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、 细菌性阴道病、 外生殖器尖锐湿疣、 宫颈炎以外的其他生殖道感染的患病人次数。 30. 子宫肌瘤人数：指根据临床表现和超声检查诊断的患病人数。 31. 其他良性疾病人次数： 指除外妇科恶性肿瘤及本报表所列妇科疾病以外 的其他妇科良性疾病的人次数。 32. 阴道镜检查应查人数包括：宫颈细胞学检查 TBS 诊断系统报告未明确 意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上；巴氏分级系统报告B 级及以 上；VIA/VILI 检查结果异常/可疑；肉眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润 癌等需直接进行阴道镜检查者。 35. 组织病理检查应查人数包括：阴道镜检查结果异常/可疑；肉眼直观异 常直接进行病理检查者。 41. 微小浸润癌：指按照国际妇产科联盟（FIGO，2009）的临床分期标准 中 IA1 和 IA2 期。 又称早期浸润癌， 是指只能在显微镜下诊断而临床难以发现的 浸润癌。IA1 和 IA2 期应基于取出组织的显微镜检查，切除组织必须包含全部病 变， 不论原发病灶是鳞状上皮还是腺上皮， 浸润深度不超过上皮基底膜下 5mm， 水平扩散不超过 7mm。 43. 其他恶性肿瘤人数：病理检查结果除了宫颈 CIN1、CIN2、CIN3、原位 腺癌（AIS） 、微小浸润癌、浸润癌之外，病理检查结果报告的其他恶性肿瘤的人 数。 44. 宫颈病变随访人数：指对病理检查结果为 CIN2、CIN3、原位腺癌、微 小浸润癌或浸润癌的患者，自告知患者应作治疗之日起满 3 个月，追踪到治疗结 果的人数。 45. 宫颈病变治疗人数：指病理检查结果为 CIN2、CIN3、原位腺癌、微小 浸润癌或浸润癌的患者接受了手术、化疗或放疗等方式治疗的人数。 46. 备注：填写其他恶性肿瘤的名称，及其他特殊情况。 （三）逻辑关系（三）逻辑关系 23 46+8+18+20 4 45+24+25+26+27+28+29+30+31+37+38+39+40+41+42+43 45 67 89+10+11+12+13+14+15+16+17 1819 20212223 327+9+10+11+12+13+14+15+16+17+19+23 3334 3534 3637+38+39+40+41+42+43 454438+39+40+41+42 5 二二、农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表、农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表 （一）报表内容（一）报表内容 表表 2 农村妇女宫颈癌检查项目农村妇女宫颈癌检查项目-个案个案登记表登记表 编号：- 姓名：_ 年龄：_ 联系电话：_ 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他_ 身份证号： 住址：_省_ 县（区）_ 乡（街道）_村（社区）_号 上报年份：_年 上报季度：第_季度 （一）病史情况（一）病史情况 症状 性交出血 无 有 白带异常 无 有 月经情况 周期 持续时间 天/周期 天 末次月经 年 月 日 绝经 否 是，绝经年龄_岁 目前使用避孕 方法 1.未避孕 2.避孕套 3.避孕药（ 年） 4.宫内节育器（ 年） 5.其他避孕方法_ 孕产史 孕 次 分娩 次 既往接受过宫颈癌检查 1.是 三年内 三年以上 2. 否 既往史 宫颈细胞学结果异常 持续（ ）月 结果_ HPV 检查阳性 无 有 如有，请注明_ CIN 无 有 如有，请注明_ 宫颈癌 无 有 如有，请注明_ 生殖道感染 无 有 如有，请注明_ 其他肿瘤 无 有 如有，请注明_ 家族肿瘤史 1.无 2.有 如有，请注明：疾病名称_ 患病家属与自己的关系： 1. 一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母） 2. 二级亲属（姑、姨、祖母、外祖母） 3. 三级亲属（表姐妹、堂姐妹） 4. 其他，请注明_ 6 （二）妇科检查（二）妇科检查 外阴 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他_ 阴道 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他_ 分泌物 1.正常 2. 异味 3. 血性 4. 脓性 5. 泡沫样 6. 豆渣样 7.其他_ 子宫颈 1. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂样 5.菜花样 6.其他_ 子宫 1.正常 2.大小（正常、如孕 周） 3.肿物（大小、性状、位置）_ 4.脱垂 5.压痛 6.其他_ 附件（盆腔） 1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右） （大小、性状、位置）_ 5.其他_ 分泌物检查 1.清洁度（度、度、度、度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他_ 妇科检查临床诊断 1.未见异常 2.异常 外生殖器尖锐湿疣滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病 宫颈炎 子宫肌瘤其他，请注明_ 检查机构：_ 检查人员：_ 检查日期： 年 月 日 （三）（三）HPV 检查检查 HPV 检查 1. 阴性 2.阳性 (1) HPV 亚型，请勾选（16，18， 31，33，35，45，52，58，其他请注明_） (2)未分型 需做宫颈细胞学检查 1.是 2.否 检查机构：_ 检查人员：_ 检查日期： 年 月 日 （四）宫颈细胞学检查（四）宫颈细胞学检查 宫颈细胞取材方式 1.巴氏涂片 2. 液基/薄层细胞学检查 3.其他: _ 巴氏分级 1.级 2.A