耳鼻喉6尹万忠精品课+(1)

吉林大学第一医院耳鼻咽喉-头颈外科,尹万忠,鼻咽癌,前言,鼻咽癌为我国高发肿瘤之一，占头颈部肿瘤发病率首位，尤以广东、广西、湖南、福建等省发病率高。男性发病率约为女性的2-3倍，40-50岁高发。,病 因,遗传因素：鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象。研究发现决定人类白细胞抗原(HLA)的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关。 EB病毒：目前EB病毒的研究成为探索鼻咽癌病因学的重要方面。 环境因素：鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较低发区高。,病 理,鼻咽癌98%属低分化鳞癌. 高分化鳞癌，腺癌，泡状核细胞癌等较少见。,临床表现,鼻部症状：早期涕中带血。瘤体增大引起鼻塞。 耳部症状：发生于咽隐窝者，早期可压迫堵塞咽鼓管口，引起耳鸣、听力下降，易误诊为分泌性中耳炎 颈淋巴结肿大：常见。以颈部淋巴结肿大为首发症状者占。,临床表现,脑神经症状： 常先侵犯、脑神经，继而侵犯、脑神经，出现头痛、面部麻木、眼球外展受限、上睑下垂等症状。肿瘤侵犯或由转移淋巴结压迫 、脑神经可出现软腭麻痹、反呛、声嘶、伸舌偏斜等症状。 远处转移： 晚期可出现转移，常见者有骨、肺、肝等。,检 查,后鼻镜检查： 鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，常表现为小结状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平。 颈部触诊： 颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。,检 查,纤维鼻咽镜或鼻内镜检查 可发现早期微小病变 EB病毒血清学检查 鼻咽癌诊断的辅助指标 影像学检查 CT及MRI可显示鼻咽癌向周边结构及咽旁间隙浸润情况,检 查,纤维鼻咽镜检查,检 查,颈部检查,检 查,CT检查,诊 断,详细询问病史 症状观察： 回缩鼻涕带血、单侧鼻塞、耳部症状、头痛、复视等。,诊 断,体格检查 颈上深淋巴结肿大，应警惕鼻咽癌的可能性。 影像学检查 局部活检,鼻咽癌的解剖,解剖划分： 后上壁：硬腭和软腭连接水平至颅底。 侧壁：包括咽隐窝。 下壁：由软腭的上表面组成。,鼻咽癌的TNM分期,TNM临床分类 T原发肿瘤 N区域淋巴结转移 M远处转移。,治 疗,放射治疗为首选 手术适应证 放疗3个月鼻咽部仍有残灶或局部复发， 可采用光辐射治疗或手术。 放疗后仍有颈部残存转移灶可手术切除 残灶。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,概 念,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）一般是指成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次发作时，口、鼻气流停止流通至少10秒以上；睡眠过程中呼吸气流强度下降50%以上，并伴SaO2；或呼吸暂停低通气指数（AHI）（即每小时呼吸暂停的次数和低通气次数 ）大于5。,概 念,除阻塞性睡眠暂停外，临床还有中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）和混合性睡眠呼吸暂停（MSA）。后二者均有不同成度呼吸中枢受损及某些颅脑疾病，如颅脑损伤、脑炎、脑脓肿、脑干梗死等。由于产生OSAHS的解剖部位与耳鼻咽喉科关系密切，病人往往首先就诊耳鼻咽喉科。,病 因,上呼吸道狭窄或阻塞 1.鼻腔及鼻咽部狭窄 2.口咽腔狭窄 3.喉咽及喉腔狭窄 4.上、下颌骨发育障碍、畸形。,病 因,肥胖 内分泌紊乱 老年期组织松弛,病 因,上呼吸道狭窄,病 因,上呼吸道狭窄,病 因,肥胖,病理生理,睡眠呼吸暂停频繁发作，导致动脉血氧分压下降，血CO2分压上升，PH下降，发生呼吸性酸中毒，出现气促、发绀、烦躁不安等症状，严重者发生呼吸骤停。,病理生理,OSAHS发作时，缺氧刺激交感神经兴奋，小动脉收缩，血液回流量及心输出量增加。肺循环和体循环压力上升，肺动脉压升高使右心负担加重，全身动脉压升高，又加重左心负担，长期心脏负担过重导致心力衰竭。,病理生理,OSAHS发作导致的低氧血症和高碳酸血症可刺激肾上腺髓质大量释放儿茶酚胺，使血压升高，心跳加快，甚至出现心率紊乱，如心动过缓、心搏停止等。心率失常是睡眠中猝死的主要原因，此外，缺氧引起的脑损害可导致病人智力减退、记忆力下降、性格改变或行为异常等。,症 状,白天：晨起头痛，倦怠，过度嗜睡，记忆力减退，注意力不集中，工作效率低，性格乖僻，行为怪异等。 夜间：不能安静入睡、躁动、多梦、张口呼吸、呼吸暂停、梦游等。 长期发作可并发高血压、心率失常、心肺功能衰竭。,检 查,常规的鼻腔、口咽部、喉咽部、舌根及喉腔的检查。 纤维鼻咽喉镜检查和Müllers实验,检 查,影像学检查 1. 颅面侧位×光片，主要观察颅面结构的改变，如舌骨下移、下颌骨畸形和后置。 2. CT和MRT主要观察上气道的结构和形态及周围的组织结构，了解上气道塌陷阻塞的部位、程度和范围。,检 查,多导睡眠描记仪监测： 1. 口鼻气流 2. 血氧饱和度 3. 胸腹呼吸运动 4. 脑电图、眼动电图 5.下颌肌电图,检 查,检 查,睡眠呼吸暂停综合征病情轻重的分级,病情的严重程度时按患者每小时睡眠呼吸暂停发生的次数和最低血氧饱和度来判断: 病情严重程度 睡眠呼吸暂停指数 最低血氧饱和度 轻度 520次 8590 中度 2050次 8085 重度 50次 80 * 呼吸暂停指数=每小时呼吸暂停次数低通气次数,治 疗,1、非手术治疗 a、调整睡眠姿势 b、药物治疗 c、减肥 d、鼻腔持续正压通气 2、手术治疗 PPP UPPP及其改良手术,治 疗,减轻体重 肥胖和打鼾及睡眼呼吸暂停的发生密切相关，体重下降2.5-5kg病情将有明显改善。 采取侧卧位睡眠 有助改善仰卧位时气道的堵塞，对一些患者有帮助。 方法如下：在睡衣背面绘一个口袋放一个网球在里面，当患者仰卧时由于网球的冲顶引起不适而自然转为侧卧位。 戒烟戒酒及禁服镇静安眠药物 睡前尽量不要饮酒不要喝浓茶和咖啡。镇静安眠药物的服用请谨遵医嘱。 定期锻炼 定期锻炼有利于减轻体重增强肌肉并改善肺部功能。 保持鼻部通畅 及时治疗鼻腔阻塞性疾病如鼻炎、鼻息肉等。,持续正压通气（CPAP）,治疗时可使上气道保持通畅，消除呼吸暂停，氧分压升高，二氧化碳分压降低，睡眠结构改善及降低血压及肺动脉高压，具有无创、高效、可携机回家长期治疗，改善呼吸取调节功能等优点。在检查室的成功率为95%，长期使用成功率60%85%。但其存在面罩的舒适程序、患者及与配偶的心理适应能力、噪声、不方便等问题。,治 疗,治 疗,治 疗,手术疗效的预测 1.患者上气道各部位狭窄的程度是否与睡眠监测结果相符合。 2.病情的轻重 3.呼吸中枢的调节功能 4.体重 5.年龄,治 疗,其他主要手术方式 术式 适应症 一期手术： 鼻腔重建术 鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎 儿童腺样体、 扁桃体切除术 儿童腺样体、扁桃体肥大 颏成型术 轻度下颌后缩患者,治 疗,其他主要手术方式 术式 适应症 二期手术： 下颌骨前移术 重度下颌后缩患者 上、下颌骨前移术 上、下颌后缩患者 气管切开术 重度患者、其他方法无效,治 疗,1988年Kamami首先应用激光手术治疗鼾症。 优点：局麻下进行，时间短，出血少，术后反应轻，未见严重并发症。 缺点：不能同时切除扁桃体。故对扁桃体肥大或严重OSAS病人不宜采用。 对重症OSAS病人，特别是某些心肺功能差、血氧饱和度底的病人，可行气管切开。,Thank You!,