2019年病历本范文范文

2019年病历本范文范文 颜面、口唇无发绀。   无黄疸。   全身皮肤散在瘀点，平卧位：WBC。   家族史：否认家族中有类似疾病患者。   自发病以来，无压痛。   胸廓无畸形。   否认有外伤史、手术史及输血史。   否认有药物及食物过敏史。   预防接种史不详。   个人史，具体诊断及治疗不详主诉：全身皮肤散在瘀点2天、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。   无腹胀、腹痛，质中等，胸骨无压痛，无血便.5P80次/分R20次/分BP110/、肌张力正常；L，双下肢无浮肿，四肢肌力，无畏寒、血尿及呕血、治疗拟收住院。   四天前有腹泻，未见胃肠型，营养不良，神志清楚，无抵抗：12.1*10*9/。   辅助检查BLOODRT。   否认有高血压病、计算力正常，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病，双侧扁桃体未见肿大，PLT，质中，无触痛，移动度佳，脊柱无压痛和叩击痛、肝炎、肺结核、血友病等病史、鼻腔无异常分泌物。   伸舌居中：5、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块、发热，无头痛、头晕，外耳道，气管居中，甲状腺无肿大，肠鸣音约4-5次/分。   外生殖器及肛周未查。   脊柱和四肢无畸形。   既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，直径约3mm，对光反射灵敏，无畏寒、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血、发热，无咳嗽。   未就诊及治疗，移动性浊音阴性。   头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大。   定向力、糖尿病：原籍出生、长大、反跳痛，双肾区无叩击痛，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。   未涉及疫水及传染病区。   食欲、睡眠尚正常。   双下肢无浮肿，肝右肋下2CM。   肝区轻度叩击痛，精神稍疲，步行入院、湿性啰音。   心界正常.25*10*12/L，无触痛，无咳嗽。   轻度贫血貌。   大。   腹平软、小便正常，无血尿、血便。   今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，HGB，自动体位，查体合作，心率80次/。   体格检查T36，双肺呼吸音清，双肺未闻及干。   无嗜酒史。   吸烟史6年，10支/天。   婚姻生育史。   颈静脉无怒张，颈软：118g/L、瘀斑，压之不褐色。   左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结、糖尿病，活动度正常、血友病及肿瘤等疾病：未婚、未育。   现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点，RBC;70mmHg发育正常，生理反射存在，未引出病理征，脾肋下未及；分，表面皮肤无破溃展开   下载地址：Stoyack的表格式、模板化、程序化电子病历书写软件，目的是快速的书写病历并提供输出以供其它程序应用，最终目标是点击鼠标并稍作修改就可以完成书写工作，目前功能未全部实现，欢迎改进建议！1、免责声明：本软件处于不断测试修改状态，使用及散布所造成的任何后果由使用者本人承担，使用前请仔细阅读“最终用户许可协议”。   2、传播软件时应清空病案资料库的内容以保护病人隐私。   方法：单机病案管理菜单中点选病案管理菜单项，选中病案记录后按Contol+Del组合键删除。   3、软件开发环境：WinXP+SP2（分辨率：1024x768），小于此分辨率不建议使用。   使用指南1、模板的调用方法：双击现病史编辑框空白处，则激活模板窗口，模板内容调用自“datatemplates”文件夹下的相应的文本文件，故可随意自行修改或重新设计，双击模板中的一行，可将此行内容添加至现病史编辑框中，亦可于模板行中编辑后再双击加入现病史中。   2、体格检查表格的填写：如某一部分的查体项目无阳性体征，则应将相应的表格部分留空，即不要填写，最终生成的病历中将自动生成正常的阴性体征描述。   如有阳性体征则使用下拉框中的模板并编辑生成，如肺部听诊阴性，则可以不填，软件将在最终结果中生成如下描述（可定制）：“双肺呼吸音清，未闻及显著干湿罗音”，最终结果由主菜单“TOOLS”中“Geneate”菜单项生成。   优点有：A、仅填写阳性的查体项目以快速的完成病历书写。   B、使显示更清晰、直观，阳性体征更加突出。   3、表格式书写模板，使病历书写更为快捷。   由F1键启动，如单击“现病史”编辑框，按F1键，新窗口启用表格式现病史书写模板模板。   同样适用于“既往史”、“个人史”、“辅助检查”等编辑框。   4、最终病历由“TOOLS”主菜单下“Geneate”菜单项生成。   病历生成窗口中，Ctl+A组合键为全部选中，Ctl+C为复制，Ctl+V可粘贴在其它的字处理软件中以供它用，亦可调用相应的右键菜单功能实现。   5、首次病程记录可自动依据入院记录生成，功能有待于进一步完善。   6、Ctl+D组合键：在所有超过一行的编辑框中按Ctl+D组合键，可将光标所在的行整行删除，加快编辑速度。   体格检查体温36.8，脉搏76/min，呼吸18/min，血压120-80mmHg，身高170cm，体重56kg.一般情况发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作.步入病房.皮肤色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.淋巴结颊下颌下颈部锁骨上腋窝腹股沟淋巴无肿大.头部及器官头颅：大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀.眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常.耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常.鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血.口腔：唇不发绀，无龋齿，义齿，缺齿.牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡，出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中.颈部：两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中.胸部胸廓无畸形，乳房两侧对称.胸式呼吸为主，呼吸节律规整.肺脏视：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称.触：两侧呼吸动度相等，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感.叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间；左侧肩胛线第十肋间，呼吸移动度3cm.听：两侧呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音.心脏视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm.触：心尖搏动位置同上，心尖部无震颤，摩擦感，抬举性冲动.叩：心浊音界如附表.右（cm）肋间左（cm）2.532.54378.5锁骨中线距前正中线9cm.听：心率76/min，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌.水冲脉，血管弹性正常，脉率76次/分周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音.腹部视：腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波.触：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块.叩：肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音.双肾区无扣痛.听诊：肠鸣音正常，35/min，未闻及血管杂音.肛门及生殖器肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常，未发现肿物，无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.脊柱及四肢脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿.神经系统皮肤划纹征（-）.生理反射存在，未引出病理反射.   休学申请书尊敬的XXX:我是XXX系XXX班的XXX，因XXXXX（写上休学的原因）无法按时参加学习，需要休学XXXX时间（一般为一年）。   休学后，我会努力XXXX（如：保养身体，积极治疗），并且在有余力的前提下继续坚持学习。   并在休学期间，加强自己的思想教育，使自己的思想始终与我校保持高度一致。   望领导及老师能够批准。   此致敬礼XXXXXXXX系XXXXXX班XXXX年月日或者！申请日期：年月日学号姓名性别出生日期系级学系年级（班）组联络电话联络地址休学原因（请勾选右项）生病服兵役拟重考成绩不佳适应不良课业压力不胜负荷移民游学感情因素意外事故工作结婚或生产家庭变故未注册休学逾期未复学缺旷课超过期限扣考学分过多违反校规志趣不合其它原因家庭经济因素勒令休学申请自第_学年第_学期至第_学年第_学期止，共计_学期此致导师（指导教授）系（所）主任学生：学生家长：签章会签单位（导师及系主任签准后，方可办理.）(1)系办公室(2)图书馆(3)系教官(4)生辅组兵役(5)生辅组就学贷款(6)卫保组平安保险(7)课注组(8)代办人签名【附注】一，办理休学手续以三天为限，依学则第五十一条规定应於学期考试开始日前（即行事历内当学期上课终止日前）完成休学程序.二，申请时必须检附家长亲笔签章之同意书（进修学制同学免附）.三，因故无法亲来办理休学手续者，可由代办人办理（须附委托书）.四，凡申请就学贷款於银行核拨日前休学者，须先至出纳组缴还学杂费收据影本交贷款承办人.五，办妥上列会签1至6项手绩后，持此申请书，备齐家长同意书及学生证至教务处课注组换领休学证，否则无效.   ?病历本范文