超声科质量控制制度规范

超声科质量控制制度超声科质量管理与质量控制的宗旨1、提高超声医学诊断水平2、充分发挥彩超设备的效能3、提高影像质量4、利用科学的检测方法，使超声技术由经验型向科学型转化5、努力提高超声医学技术队伍的自身素质超声科质量管理方案一、科内成立质量监控管理小组 组成成员由科主任和副主任以及有关人员（副主任医师、主治医师）组成。 组长：平杰 质控员：张秉宜 成 员：张玲 王旭 刘三英 高晓艳 张毅 职责：平杰、张玲、张秉宜、刘三英负责诊断报告书写、描述、结论等监控，对差错、漏诊、误诊现象及时修正，并督促做好每月的质量统计报告，报告质量控制表、差错分析、阳性病例登记、疑难病例讨论、超声诊断与手术符合率、危急值登记本、业务学习记录本等登记本记录。每季度一次总结，并安排科内诊断质量报告会议。 高晓艳、张毅负责归纳病例、追踪病例，并做好记录，每季度安排一次到二次追踪病例的全科讲座。张秉宜全面负责诊断质量的监控，督促并参与完成科内诊断质量控制体系各项任务。二、质量监控制度及具体措施 1、超声科全体工作人员，必须以质量为中心任务，作到登记、编号、归档准确；每张诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，标点正确，诊断确切，言简意赅，签字清楚。2、为保证打印报告质量，由科主任进行每月统计；对诊断病人多质量好、报告报废率低者进行奖励，对发生错号、报告报废率高者等分清情况，扣除有关人员奖金。3、凡经医学正规学校毕业的医师分配来科工作者，必须熟悉各机房机器性能及操作后方可上岗工作，凡未经专业学校毕业和专业培训及未取得相应技术职称或大型医疗设备上岗证者，暂不能进入彩超及介入室工作。4、诊断医生按各级各类人员职责安排工作，凡没有取得报告权的医师诊断报告必须在上级医师指导下书写，由上级医师签字后发出5、建立科主任或主治医师以上人员主持集体学习制度，疑难病例讨论制度，作好讨论记录，建立疑难病例讨论记录本。6、建立每月诊断追踪制，每月初到病案室将超声检查与有关手术、病理结果进行随访登记，以及电话随访重点病例，每月反馈，每季度将追踪结果中误诊或和诊断不确切病例进行全科读片从中吸取经验教训。建立影像诊断与手术符合率追踪本、疑难重点病例追踪随访本。建立每月诊断报告质量控制表，由质控员每月随机抽取每个亚专业组一名医生2份诊断报告进行统计，找出问题所在，并及时反馈相关医生进行整改。建立诊断报告质量控制表。 7、科内建立质量差错登记本，登记事件经过，详细分析，每月统计，月终将各种差错对照奖金分配方案条例扣发当事者相应的奖金。建立差错事故登记本。8、每月不定期地向临床科室征求有关超声诊断质量意见，向科室宣读并提出改进措施。建立临床科室征求意见登记本。9、科主任或责任医师对每日疑难病例的检查诊断诊断报告进行审查，对影像显示病变不甚清楚者，必须经复查后再写诊断报告。10、为保证科内急诊工作质量，科内每日常设二线值班人员，值班医师对其急诊中的疑难病例必须请示送上级医师处理后方可书写报 告，二线值班医师必须在岗尽责。1l、为保证超声诊断质量，应严格履行各级各类人员职责，全科必须服从科主任领导，下级医师应在上级医师指导下工作。12、科室制定超声科管理制度、质量控制制度、设备运行、安全防护、应急等相关制度，使科室管理达到科学化、标准化、正规化。13、每季度至少召开一次科内质量控制会议，每半年至少召开一次与临床科室的联席会议，有收集意见渠道，有记录。 超声科医疗质量与安全制度1各项超声检查须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊介入超声，应事先预约。 2重要检查由二名医师共同确定诊断。3重危或做介入超声的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。4超声诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。5超声图文工作PACS系统是医院工作的原始记录，对医疗、教学科研都有重要作用。全部超声图文资料储存与PACS系统云端，由超声科及信息科统一管理。6每天集体讨论，经常研究诊断中存在问题，解决疑难问题，不断提高工作质量。7严格遵守操作规程，注意用电安全、严防差错事故。彩超机应指定专人保养，定期进行检修。超声科诊断报告质量控制标准一、诊断报告书写质量要求 1、“一般资料”项目要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、超声号、报告日期。 2、“检查名称及部位和检查方法”要具体说明。 3、“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有则应对所出现者的部位、形态、大小、边缘、轮廓、邻近结构改变，以及超声影像等的密度或信号改变等一一加以描述。 4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称。 5、“医师签名要包括书写报告者和签核报告者。 一、诊断质量要求 1、影像诊断与手术符合率90%。 2、彩超检查阳性率60%，B超检查阳性率50%。 三、随访质量要求 1、随访要有书面记录，资料要齐全。 2、随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号、超声号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写及签核报告医师姓名记录和随访者签名。四、评分标准 按“超声诊断报告质量检查记录表”要求评分。按照楣栏（4分），逻辑性（3分），描写（3分），结论（8分），签名（2分）等每月由责任医师抽查各亚专业组一名医生两份诊断报告份进行评估，评估结果须为中+以上。超声科管理人员分工及职责 科主任：平杰 副主任：张玲 张秉宜 诊断质量控制小组组长：张秉宜 诊断质量控制小组组成员：平杰、张玲、张秉宜、刘三英 科主任职责：全面负责本科教学、医疗、科研、进修培训、行政管理工作，并督促各种工作的实施完成情况。副主任协助、分管以上工作。 诊断质量控制小组组长职责：负责检查诊断报告质量，完成质量控制体系，建立奖惩制度，严格把好诊断质量关。各位成员协助以上工作。超声科疑难病例讨论制度1、疑难病例一般在科内讨论，每月一次科内重点疑难病例讨论时间。由住院医师或主治医师提前收集病例做好准备，负责相关临床资料和既往检查资料的收集，并作好发言准备。若遇有特殊病例，需要临床医师参加时，则邀请有关医师参加。若疑难病例需要外院专家会诊时，则请外院相关放射诊断专家会诊，再综合诊断意见。2、疑难病例讨论会前指定专人对每次讨论的病例做好记录，对其相关影像资料记录归档。 3、疑难病例讨论时由科主任或副主任医师职称以上人员主持，当住院医师介绍病史和基本影像表现及结论后，安排其他医师发言，进一步分析讨论病例，并负责介绍及解答有关病情、诊断等方面的问题并提出分析意见和考虑的诊断结论意见。4、每季度安排一名住院医师或主治医师职称以上医师，根据临床病例追踪情况，负责选择本季度疑难和典型病例，查阅相关文献和资料，与科主任协商，确定专题内容，组织科内人员专题业务学习。重点病例随访与反馈访制度1、为提高科内人员的学术水平，超声科应对少见及疑难病例及手术病例进行记录和随访。2、随访工作实行科主任领导下的专人负责制。 3、科内派专人负责定期（一个月）对手术或临床证实的病例进行随访。并记录、评定诊断符合率。 4、科内派专人对未能在本院手术病例进行电话随访5、科内定期（半年）对漏诊、误诊及手术证实病例进行集体讨论大会，不断总结提高。手术病例追踪随访制度 1、凡在超声科进行影像检查的手术科室病例，经手术或穿刺活检组病理检查证实、或外院手术证实的病例，均列为手术病例追踪对象。经病理证实与影像学诊断相符者视为诊断符合。 2、科室明确分工，由指定住院医师负责，每月安排人员到病案室或病理科对各系统的手术病例追踪并做好记录，并对疑难病例及重点病例不定期进行电话联系，追踪随访在外院的手术病理结果，并做好记录。 3、对追踪结合进行分析，统计影像诊断与手术后结果的符合率。并每季度疑难病例讨论时安排时间在科内进行反馈，提高全科人员对疾病的认识和诊断能力。超声科管理制度 第一节 超声科组织管理制度 一、在院长领导下，实行科主任负责制。实施超声科主任对超声科各个部门（包括普通B超、彩超、心电图、超声介入治疗等）的统一领导和管理。 二、副主任协助科主任工作。 三、鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定，定周轮转，能够掌握超声科各种设备的操作、使用，实现一专多能。 四、全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。第二节 登记室管理制度 一、根据临床医师对疾病要求开出不同的部位，按照价格表给出正确价格。对检查有不明之处及时请示本科医师。 一、核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，、检查部位及核实收费，登记记录并将所有资料输入电脑。 三、为受检病人指明所要检查的诊室并做好耐心讲解工作。 四、对申请检查患者，详细交待检查前准备事项。 五、坚守岗位，主动、热情、耐心等待前来检查的患者，有问必答，树立超声科良好窗口形象。第三节资料存档保管制度一、B超、彩超检查申请单、报告单、超声图文等资料要保存三年。二、超声检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整， 不得遗失破损。三、及时查找，明确去向。 四、每天整理，汇总，归类。五、遇有借阅，要办好借片手续。定期催还，如遇遗失，及时落实责任，作好记录。第四节 诊断室管理制度一、非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保 持工作环境安静。二、机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。三、工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人，一经查实， 严惩不怠。四、工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。五、维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。六、工作人员应爱护公物，耦合剂等彩超室一切附属消耗品应放 在指定位置，不得乱放。七、工作人员应在每日工作结束前，对仪器进行正常程序关机。八、操作诊断医生的工作应遵守操作规程。九、应定期对机器做清洁、正常保养等日常维护工作，并做好记录。十、所有病人资料应及时保存，防止丢失。第五节 疑难病例讨论制度一、定期举行疑难病例讨论或每天上机时发现选取疑难病例，展开科室内讨论。 二、定期或不定期与相关科室联合讨论。明确分工，专人负责各系统的病例，准备讨论内容并负责联系相关科室人员共同讨论。 三、疑难介入手术病例多科室联合读片，制订最佳手术方案，并报院领导批准。 四、讨论时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像信息，相互印证；做出最终结论。五、专人负责记录疑难病例结果。第六节 手术随访制